معلومة

بالنسبة لانتفاخ الرئة ، أي من أحجام الجهاز التنفسي يتأثر؟


  1. يمكن أن يكون حجم المد والجزر لأنه يؤثر على كيفية استنشاق الشخص وزفيره بشكل طبيعي.
  2. يمكن أن يكون الحجم المتبقي والحجم المتبقي الوظيفي ، لأنه يزيد من مقدارها. لأنه يحبس الهواء.
  3. من ناحية أخرى ، فإنه يؤثر أيضًا على السعة الحيوية القسرية لأنه يقلل من كمية الهواء التي يمكن زفيرها بالقوة فور استنشاق واحد.

لتعلم أمراض الرئة المسدودة / المقيدة ، أجد أنه من الأسهل التفكير في أقصى الحدود في البداية ، مع وصف واضح للسبب. لذلك في أمراض الرئة الانسدادي ، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن / انتفاخ الرئة:

يزداد الحجم الإجمالي بسبب تدمير العديد من جدران الحويصلات الهوائية ، فهي تشبه الأكياس المرنة العملاقة بدلاً من الفقاعات الصلبة اللطيفة. هناك مساحة فارغة أكبر ، وبالتالي يزداد الحجم الإجمالي.

يزداد حجم الاحتياطي وحجم التنفس النهائي لأن هذه الحويصلات كبيرة وممتدة ومرنة ولا يمكنها دفع الكثير من الهواء للخارج ، حتى عند المحاولة. (انخفاض الارتداد المرن.) كما أنها تغلق كثيرًا قبل طرد الهواء - مما يؤدي إلى حبس الهواء.

قد لا يتغير حجم المد والجزر على الإطلاق ، ولكن الزفير يستغرق وقتًا أطول من الرئتين الطبيعيتين. هذا هو سبب انخفاض FEV1 و FVC للسبب نفسه.

حجم المتبقية


انتفاخ الرئة: التشخيص والعلاج

يُعرَّف انتفاخ الرئة ، من الناحية المرضية ، بأنه التوسيع الدائم للمساحات الهوائية البعيدة عن القصيبات الطرفية وتدمير الجدران السنخية (بدون تليف). وهو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ، إلى جانب التهاب الشعب الهوائية المزمن. الربو مستبعد من تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن. عندما يتم عكس النمط الانسدادي المرتبط بالربو ، إما بشكل عفوي أو عن طريق التدخل الطبي ، يكون المريض في الأساس بدون أعراض.

علم الأوبئة والمسببات

كمكون من مكونات مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يسبب انتفاخ الرئة مشاكل صحية في جميع أنحاء العالم. من بين أكثر من 14 مليون مريض مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن في الولايات المتحدة ، هناك 1.65 مليون مصاب بالانتفاخ الرئوي و 12.5 مليون مصاب بالتهاب الشعب الهوائية المزمن. 1 تصنف جمعية الرئة الأمريكية 2 انتفاخ الرئة في المرتبة 15 من بين الحالات المزمنة التي تساهم في تقييد النشاط ، ويدعي 44٪ من المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة أن لديهم قيودًا في أنشطتهم المعيشية اليومية بسبب مرضهم. تُعزى أكثر من 17800 حالة وفاة إلى انتفاخ الرئة في الولايات المتحدة كل عام. 2 سيساهم التأثير الاقتصادي لانتفاخ الرئة بشكل خاص ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل عام ، بشكل كبير في الضغط المفروض على نظام الرعاية الصحية مع زيادة متوسط ​​العمر المتوقع.

السبب السائد لانتفاخ الرئة هو تدخين السجائر. تم التورط في تلوث الهواء كسبب ، ولكن لا توجد بيانات قاطعة تدعم هذه الفكرة. ومع ذلك ، تؤثر جودة الهواء على الأفراد الذين يعانون بالفعل من انتفاخ الرئة لدرجة أن تلوث الهواء يمكن أن يؤدي إلى تفاقم المرض.

العلاقة بين تدخين السجائر والإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن غير معتادة حيث أن ما يقرب من 90 ٪ من مرضى الانسداد الرئوي المزمن قد دخنوا ، لكن حوالي 20 ٪ فقط من المدخنين يصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن. 3 يحدث انتفاخ الرئة عادة لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر ، بعد عقود من التدخين. ومع ذلك ، يتطور انتفاخ الرئة قبل سن الخمسين عند المولودين بنقص مثبطات الأنزيم البروتيني إيه 1.

طريقة تطور المرض

يرجع التسبب في الإصابة بانتفاخ الرئة إلى نظرية البروتياز ومثبط البروتياز. تمتد جذور هذه النظرية إلى عام 1897 ، عندما أدرك كامو وجلي 4 أن المصل لديه القدرة على تثبيط إنزيم التربسين المحلل للبروتين. في عام 1905 ، اكتشف أوبي 5 أن خلايا الدم البيضاء تحتوي على إنزيمات محللة للبروتين. بعد فترة وجيزة ، تم اقتراح أن القدرة التثبيطية للمصل تمنح الحماية للأنسجة ضد تدمير الإنزيم المحلل للبروتين. تم تحديد البروتين المحدد الذي يثبط التربسين لاحقًا وتم تسميته a1-antitrypsin بسبب نشاطه المثبط. 6 تم اكتشاف هذا البروتين للحماية من الإنزيمات المحللة للبروتين الأخرى ويشار إليه الآن غالبًا باسم مثبط البروتين 1 (a1-PI).

تركيز مصل الدم العادي a1-PI هو 20 إلى 50 مول / لتر أو 150 إلى 350 مجم / ديسيلتر. تعتبر مستويات المصل من a1-PI التي تقل عن 11 مول / لتر أو 80 مجم / ديسيلتر ناقصة. تحتوي الكريات البيضاء ، وتحديداً العدلات (الكريات البيض متعددة الأشكال) ، على إنزيمات مختلفة للبروتين في الجسيمات الحالة الخاصة بها. الضامة السنخية ، المشتقة من وحيدات ، تحتوي أيضًا على إنزيمات الحالة للبروتين. يتمثل دور هذه الكريات البيض متعددة الأشكال والضامة السنخية في حماية الهياكل الطرفية لتبادل الغازات في الرئتين من الحطام المستنشق والعوامل المعدية. في عملية الدفاع عن الرئتين من هؤلاء الغزاة ، تطلق هذه الخلايا البلعمية كميات كبيرة من الإنزيمات المحللة للبروتين (الإيلاستاز ، والكاثيبسين G ، والبروتيناز) ومجموعة من جذور الأكسجين (الأنيونات الفائقة ، وبيروكسيد الهيدروجين ، وجذور الهيدروكسيل ، وحمض هيبوكلوروس). هذه الإنزيمات المحللة للبروتين وجذور الأكسجين مبيد للجراثيم. تؤدي وفرة هذه العوامل المبيدة للجراثيم إلى تدمير غشاء الخلية للكائن الحي الدقيق الغازي ، وفي النهاية زوالها.

يجب أن يتسبب وجود مثل هذه المنتجات السامة بالقرب من الرئتين في تلف الأنسجة وتدميرها بشكل لا رجعة فيه ، ومع ذلك ، تظل الرئتان في العادة سالمة. إن وجود a1-PI ومضادات الأكسدة في مصل الدم وأغشية الخلايا وفي الطبقة السائلة المبطنة بالسنخية يمنع هذه المنتجات السامة ، على المستوى الخلوي ، من متابعة مسار مميت.

تتوزع مضادات الأكسدة الموجودة في الرئتين على نطاق واسع وتتكون من كل من الإنزيمات وغير الإنزيمات. تشمل مضادات الأكسدة الأنزيمية الرئيسية ديسموتاز الفائق ، والجلوتاثيون ، والكتلاز. مضادات الأكسدة غير الأنزيمية الأولية هي فيتامين ج المرتبط بالغشاء (حمض الأسكوربيك) وفيتامين هـ (توكوفيرول).

دخان السجائر هو مصدر غني للمواد المؤكسدة. عامل مؤكسد واحد ، وهو جزيء semiquinone ، يقلل الأكسجين إلى الأنيونات الفائقة. يمكن أن يؤدي هذا الحدث البيوكيميائي إلى سلسلة من التفاعلات الكيميائية الحيوية الأخرى. على سبيل المثال ، يمكن أن يتفاعل الأنيون الفائق مع بيروكسيد الهيدروجين في وجود أيون الحديد لإنتاج جذور الهيدروكسيل. تتدخل المؤكسدات الموجودة في دخان السجائر في تفاعلات كيميائية حيوية لا حصر لها ، وتنتج أعدادًا هائلة من الجذور الحرة.

يكون جزيء a1-PI عرضة للإصابة بالأكسدة أثناء التدخين ، مما يجعل a1-PI غير فعال في معادلة الإنزيمات المحللة للبروتين. يتم استدعاء أعداد كبيرة من العدلات إلى الموقع استجابة للمنبهات الكيميائية الحيوية للانضمام إلى الضامة السنخية في تنظيف الحطام من دخان السجائر. في هذه العملية ، يتم إطلاق العنان للإيلاستاز وغيره من الإنزيمات المحللة للبروتين في الرئتين ، حيث تعمل هذه الخلايا البلعمية دون رادع تقريبًا وتتلف أنسجة الرئة. يأخذ الضرر شكل تدهور البروتيوغليكان والبروتينات السكرية والإيلاستين ومكونات المصفوفة الأخرى خارج الخلية. يمكن أن يحفز الإيلاستاز أيضًا الالتهاب عن طريق زيادة تخليق الإنترلوكين -8 ، وإعاقة الشفاء عن طريق تعطيل السيتوكينات وعوامل النمو ، وإنتاج تشوهات في الفاعل بالسطح الرئوي. تتسبب هذه الأحداث الضارة وغيرها من الأحداث الضارة الناجمة عن دخان السجائر في إتلاف عناصر النسيج الضام للرئة وتدمير حمة الرئة ، مما يؤدي إلى زيادة الامتثال الرئوي وإغلاق مجرى الهواء المبكر أثناء الزفير وحبس الهواء.

تتحدى البيانات البحثية قدرة نظرية البروتياز ومثبطات البروتياز على وصف التسبب الوحيد أو الأولي لانتفاخ الرئة. تشير الأدلة المتزايدة إلى أن الكولاجيناز يسبب ضررًا للكولاجين الليفي ، والذي يشكل 50٪ إلى 60٪ من المصفوفة خارج الخلية في الرئة. 7 بصفته المكون الرئيسي للمصفوفة خارج الخلية الرئوية ، يوفر الكولاجين قوة شد في أنسجة الرئة ويساعد في الحفاظ على الترابط السنخي.

أظهر D’Armiento et al 8 ، في الفئران ، تطور انتفاخ الرئة المرتبط بفقدان الكولاجين في غياب انهيار الإيلاستين. كشفت دراسة 9 حول دور الكولاجين الذي أطلقته البلاعم السنخية عن وجود المزيد من الضامة السنخية في سائل غسل القصبات الهوائية الذي تم الحصول عليه من رئتي مرضى انتفاخ الرئة أكثر من السوائل من الأشخاص الأصحاء. كما تم العثور على زيادة نشاط حال الكولاجين داخل رئتي مرضى انتفاخ الرئة. تكشف الأدلة الحديثة أن تحلل الإيلاستين ليس المسؤول الوحيد عن تطور انتفاخ الرئة من تدخين السجائر. يبدو أن انهيار الكولاجين في الرئتين يلعب دورًا مساهماً.

نقص مثبط ألفا -1 بروتيناز

عوز مثبطات بروتين ألفا -1 (a1-PI) هو بروتين سكري مشتق من الكبد يتكون من سلسلة بولي ببتيد من 394 حمض أميني. يزيد تركيزه في البلازما بمقدار خمسة أضعاف استجابة لإصابة الأنسجة والتهابها ، مما يوفر حماية الأنسجة.

نقص a1-PI هو اضطراب وراثي يتسبب في انخفاض تركيز مصل a1-PI. يؤثر هذا الاضطراب الصبغي الجسدي الكودي على حوالي واحد من كل 2000 مولود حي بين الأشخاص المنحدرين من أصل أوروبي. على الرغم من وجود عدد من متغيرات a1-PI ، إلا أن معظمها لا يتسبب في انخفاض تركيز مصل a1-PI إلى أقل من 80 مجم / ديسيلتر. الثلاثة الأكثر شيوعًا من بين 75 أليلات معروفة هي M و S و Z. المتغير M هو الشكل الصحي الذي يوجه الجسم لإنتاج جزيء a1-PI طبيعي. نادرًا ما يرتبط المتغير S بانتفاخ الرئة بعوز a1-PI ، ومع ذلك ، فإن طفرة Z ، التي تتميز باستبدال حمض أميني واحد (ليسين للجلوتامين) ، تسبب انخفاض تركيز مصل a1-PI لأن هذا الاستبدال يعيق إطلاق a1- PI من الكبد إلى الدورة الدموية. وبالتالي ، فإن الشخص الذي لديه متغير Z يكون أكثر عرضة للإصابة بانتفاخ الرئة الجيني.

يمثل انتفاخ الرئة الجيني حوالي 2٪ من جميع حالات انتفاخ الرئة في الولايات المتحدة. 10 إحدى النظريات الحالية المتعلقة بنقص a1-PI هي أن مستوى المصل المنخفض لـ a1-PI لا يمكنه تحييد البروتياز المنطلق من الضامة السنخية والعدلات عندما تصبح هذه الخلايا البلعمية نشطة استجابةً للالتهابات والالتهابات الرئوية. لذلك ، فإن الإنزيمات المحللة للبروتين ، على مدى عقود ، تتلف أنسجة الرئة. غالبًا ما يحدث ظهور انتفاخ الرئة بسبب نقص a1-PI في سن مبكرة عن تلك التي يسببها تدخين السجائر ، والتي تظهر في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 50 عامًا. يؤدي تدخين السجائر في كثير من الأحيان إلى تسريع ظهور انتفاخ الرئة المرتبط بنقص a1-PI. الربو هو تشخيص خاطئ شائع لأن المريض يشكو عمومًا من ضيق مزمن في التنفس والسعال المزمن والصفير والتهابات الرئة. عادةً ما يستغرق إجراء التشخيص الصحيح لنقص a1-PI عدة زيارات لأطباء متعددين على مدار سبع سنوات تقريبًا. 11

علم الأمراض

الشكلان الأساسيان لانتفاخ الرئة هما Centriacinar (centrilobular) و panacinar (panlobular). يتكون الحويصلة ، أو الفصيص ، من القصيبات التنفسية ، والقنوات السنخية ، والأكياس السنخية. يشمل انتفاخ الرئة Centriacinar فقط القصيبات التنفسية. تخضع الحويصلات الهوائية هنا لتوسيع دائم وتلف جدرانها. لا تعاني القنوات السنخية والأكياس السنخية البعيدة عن القصيبات التنفسية على نفس الأسينوس عادةً من هذا الضرر. يعتبر انتفاخ الرئة Centriacinar أكثر شيوعًا من شكل Panacinar. يسود في الفصوص العلوية ، وهو التنوع الملحوظ بين مدخني السجائر ، لأن تلف الأنسجة خلال المراحل المتأخرة من انتفاخ الرئة المركزية غالبًا ما يمتد إلى القنوات والأكياس السنخية ، يصبح التمييز المركزي من انتفاخ الرئة الباناسينار في تلك المرحلة مستحيلًا.

يؤثر انتفاخ الرئة Panacinar على الحويصلة بأكملها ، وبالتالي فإن الحويصلات الهوائية الموجودة على القصبات الهوائية والقنوات السنخية والأكياس السنخية تتضخم بشكل دائم وتتعرض لتدمير جدار السنخية. تم تدمير بنية الأسينوس بالكامل واستبدالها بمساحات هوائية رقيقة الجدران ذات أحجام وأشكال مختلفة. هذه الفراغات الهوائية المتوسعة ناتجة عن التدمير الالتهابي للأسينوس. يتطور هذا النوع من انتفاخ الرئة بشكل متكرر في الفصوص السفلية وهو النوع المميز الذي يُلاحظ في المرضى الذين يعانون من نقص a1-PI.

بغض النظر عن شكل انتفاخ الرئة الحالي ، فإن الهياكل المصابة تحافظ على نفس الترتيبات المعمارية. وبالتالي ، تسود تشوهات متطابقة في كل من انتفاخ الرئة المركزي و panacinar. ينتج عن الأضرار التي لحقت بالجدران السنخية فقدان الارتداد المرن للرئة. نتيجة لذلك ، هناك حاجة إلى بذل جهد لأداء الزفير. يتم استخدام تنفس الشفة الملعوبة عمومًا أثناء الزفير لتفريغ الرئتين قدر الإمكان.

تتسبب الحويصلات الهوائية المتضخمة في انتقال جزيئات الأكسجين لمسافات طويلة لتلامس الجدران السنخية لتنتشر خارج الحويصلات الهوائية إلى الشعيرات الدموية الرئوية ، والتي تم تدمير العديد منها. هذا يزيد من وقت انتشار الأكسجين عبر الغشاء السنخي الشعري.

تشخبص

غالبًا ما يوجد انتفاخ الرئة بالاقتران مع التهاب الشعب الهوائية المزمن في مرضى داء الانسداد الرئوي المزمن ، ومع ذلك ، يعد انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية المزمن مرضين متميزين. على الرغم من أن تشخيص انتفاخ الرئة يمكن ، من الناحية الفنية ، أن يتم فقط بعد فحص ما بعد الوفاة ، يمكن تجميع أدلة كافية من التاريخ الطبي والتقييم البدني وإجراءات التشخيص لإجراء التشخيص السريري الصحيح.

يسعى المريض المصاب بالانتفاخ الرئوي عادةً إلى التدخل الطبي عند حدوث ضيق في التنفس أثناء القيام بالأنشطة اليومية العادية ، مثل صعود الدرج. عادة ما يكون السعال غائبًا إذا كان موجودًا ، فالسعال يميل إلى أن يكون طفيفًا وخاليًا من البلغم. يجب أن يحصل الطبيب على تاريخ اجتماعي وطبي شامل لأن المعلومات المكتسبة قد تكشف أن المريض مدخن سجائر و / أو لديه قريب يعاني من نقص في a1-PI.

يمكن رؤية النتائج المميزة عند الفحص البدني. يظهر المريض بشكل عام تسرع النفس ، ووقت الزفير المطول ، واستخدام العضلات الملحقة للتهوية أثناء الشهيق والزفير ، وتنفس الشفة ، وزيادة معدل ضربات القلب ، وزيادة قطر جدار الصدر الأمامي الخلفي (الصدر البرميلي).

قد يكون وضع المريض أيضًا كاشفاً. يحاول مرضى انتفاخ الرئة في كثير من الأحيان زيادة البعد الرأسي للصدر لتحقيق ميزة ميكانيكية لعضلات التهوية. على سبيل المثال ، عند الجلوس ، يضعون المرفقين على ذراعي الكرسي ويميلون إلى الأمام. يميل الجس إلى إظهار انخفاض الصوت واللمسية لأن حالة فرط التهوية في الرئتين تخلق بيئة دون المستوى الأمثل لنقل الموجات الصوتية. وبالمثل ، يُنظر إلى النغمات شديدة الرنين عن طريق الإيقاع ، ويكشف التسمع عن أصوات تنفّس متضائلة أو بعيدة.

لا يمكن للتصوير الشعاعي للصدر بشكل عام إثبات تشخيص انتفاخ الرئة الخفيف. لا تظهر أي نتائج ملحوظة عند وجود انتفاخ رئوي خفيف ، ومع ذلك ، عندما يتم إثبات انتفاخ الرئة بشكل كامل ، يتم عادةً ملاحظة نتائج التصوير الشعاعي الكلاسيكية على منظر خلفي خلفي. تشمل هذه النتائج الرئتين المفرطتين في الرؤية ، والأغشية النصفيّة المسطحة ذات الزوايا الضلعيّة المتوسّعة ، والأضلاع الأفقية. غالبًا ما تتلاشى علامات الأوعية الدموية الطرفية بسرعة. من ناحية أخرى ، تصبح العلامات بارزة عندما يعاني المريض من ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي. يُظهر المنظر الجانبي زيادة في المجال الجوي الخلفي.

عادة ، يبدو القلب طويلًا وضيقًا لأنه يتأثر بالسحب الهابط الناتج عن نصف الحاجز النصفي المسطح. في وجود القلب الرئوي ، يظهر البطين الأيمن متضخمًا بسبب تضخم البطين الأيمن.

يوثق قياس التنفس وجود انسداد مزمن في تدفق الهواء. يوفر قياس السعة الحيوية القسرية (FVC) بيانات لتقييم تدفق الهواء الزفير. قياسات FVC ، حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1 / FVC) ، تبين وجود ودرجة انسداد تدفق الهواء.

قد تشير دراسة موسع ما قبل القصبات وما بعد القصبات إلى درجة معينة من التحسن في جودة تدفق هواء الزفير القسري. يعتبر FEV1 نفسه مؤشرًا مفيدًا للضعف الفسيولوجي لأنه يرتبط ارتباطًا وثيقًا بمدى الإعاقة الوظيفية للشخص والتنبؤ به. يشير FEV1 الأقل من 1 لتر إلى تشخيص كئيب.

يتم إجراء اختبار سعة انتشار أول أكسيد الكربون (dlco) جنبًا إلى جنب مع قياس التنفس للمساعدة في التمييز بين انتفاخ الرئة والربو والتهاب الشعب الهوائية المزمن. في النفاخ الرئوي ، عادة ما ينخفض ​​dlco بسبب فقدان مساحة سطح الغشاء السنخي الشعري. إن الجمع بين FVC المنخفض ، وانخفاض FEV1 ، وانخفاض dlco ، وزيادة أحجام الرئة وسعاتها يُشخص عمومًا انتفاخ الرئة.

تميل بيانات غازات الدم الشرياني إلى الاختلاف وفقًا لمرحلة انتفاخ الرئة. في المراحل الخفيفة والمتوسطة ، قد تظل قياسات PaO2 و PaCO2 طبيعية أو ، بينما يظل PaO2 طبيعيًا ، يمكن تقليل PaCO2 (قلاء تنفسي). في الأشكال الشديدة والحادة من انتفاخ الرئة ، من المرجح أن يكون المريض مصابًا بنقص تأكسج الدم وفرط الكربوهيدرات (الحماض التنفسي).

قد يكون التصوير المقطعي عالي الدقة مفيدًا في تشخيص انتفاخ الرئة تحت الإكلينيكي أو الخفيف. توفر أجهزة التصوير المقطعي المحوسب عالية الدقة صورًا للآفات منخفضة التوهين المرتبطة بانتفاخ الرئة.

علاج او معاملة

الهدف الرئيسي من علاج انتفاخ الرئة هو تحسين نوعية حياة المريض. الإقلاع عن التدخين هو التركيز الأساسي. تم التأكيد على تجنب التعرض للغازات الضارة الأخرى (بما في ذلك الدخان السلبي وملوثات الهواء بشكل عام) لتقليل تدهور وظائف الرئة.

تتوفر العديد من الأدوية لمرضى انتفاخ الرئة. الدعائم الدوائية هي موسعات الشعب الهوائية والعوامل المضادة للالتهابات. موسعات الشعب الهوائية المستخدمة بشكل أساسي هي ناهضات b2 ومضادات الكولين. يتم وصف اثنين من ناهضات b2 بشكل متكرر هما ألبوتيرول وسالميتيرول. بروميد الابراتروبيوم هو موسع قصبي مضاد للكولين والذي يوفر أحيانًا لمرضى انتفاخ الرئة تدفق هواء الزفير المحسن. يتوفر أيضًا مزيج من ألبوتيرول وبروميد إبراتروبيوم في جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة. لا يحصل جميع مرضى انتفاخ الرئة على فائدة إكلينيكية من موسعات الشعب الهوائية ، ومع ذلك ، يعتقد بعض الأطباء أن مرضى انتفاخ الرئة ، خاصة أولئك الذين لديهم FEV1 أقل من 2 لتر ، يجب إعطاؤهم تجربة لمدة أسبوع واحد من موسعات الشعب الهوائية.

وفقًا للمبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD) ، فإن العلاج المطول 12 باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لا يغير التدهور طويل الأمد في FEV1 لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. يصف بعض الأطباء تجربة لمدة أسبوعين من الجلوكورتيكوستيرويد الفموي لتحديد المرضى الذين يستجيبون بشكل إيجابي لهذه العوامل المضادة للالتهابات. ثم يوصف لهؤلاء المرضى جلوكوكورتيكوستيرويد مستنشق لتقليل ردود الفعل السلبية لهذا الدواء التي تظهر مع تناوله عن طريق الفم على المدى الطويل. يدعو GOLD إلى إجراء تجربة من 6 أسابيع إلى 3 أشهر لتحديد المرضى الذين قد يعانون من تخفيف الأعراض ، وربما يستفيدون من العلاج المطول.

تم استخدام الثيوفيلين ومع ذلك ، فقد تم التشكيك في فعاليته في علاج انتفاخ الرئة لأن الثيوفيلين يثبط العديد من إنزيمات الفوسفوديستيراز.Phosphodiesterase-4 هو الإنزيم الأساسي في عملية التمثيل الغذائي للأدينوزين أحادي الفوسفات في العضلات الملساء. يُظهر مثبط الفوسفوديستيراز 4 الانتقائي cilomast ، وهو موسع قصبي يقلل أيضًا من الالتهاب ، واعدًا في علاج انتفاخ الرئة ومرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل عام.

يشكل العلاج بالأكسجين حجر الزاوية في علاج انتفاخ الرئة. يؤدي الاستخدام المطول للأكسجين لمدة 15 ساعة يوميًا إلى زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي مزمن. مبين. إن إعطاء الأكسجين لهؤلاء المرضى يحسن بشكل عام تبادل الغازات ويقلل من عمل القلب ويقلل من مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ويحسن القدرة على أداء أنشطة الحياة اليومية. عادة ما يتم إعطاء الأكسجين عن طريق قنية أنفية قياسية أو نوع من أجهزة الحفاظ على الأكسجين.

جراحة تصغير حجم الرئة (LVRS) هي طريقة أخرى لعلاج انتفاخ الرئة. في المراحل المتقدمة من انتفاخ الرئة ، تملأ الرئتان التجويف الصدري بسبب فقدان مرونة الرئة. تساهم هذه الحالة في ضغط مجرى الهواء وصعوبة التنفس واستخدام عضلات التنفس الملحقة. يتضمن LVRS تقليل حجم الرئة عن طريق استئصال جزء من الرئة. يتم استيعاب الرئة الأصغر بشكل أفضل داخل الصدر ، وهذا يمكّن عضلات التنفس الصناعي من العمل بكفاءة أكبر ، ومع ذلك ، لا توجد دراسات عشوائية محكومة تدعم الفائدة العلاجية لـ LVRS ، مقارنة بالتدخل غير الجراحي.

يتم إجراء زراعة الرئة الواحدة بشكل أكثر شيوعًا بين مرضى الانسداد الرئوي المزمن أكثر من أي مجموعة أخرى من المرضى. يعتبر معدل نجاحه بين مرضى الانسداد الرئوي المزمن ، مقارنة بالمرضى الذين يعانون من أمراض أخرى ، مواتياً ، ومع ذلك ، يعاني مرضى انتفاخ الرئة من أسوأ معدل بقاء بين المرضى الذين يعانون من محدودية تدفق الهواء المزمن. أظهرت البيانات 14 أن المرضى الذين لديهم أقل نتائج dlco يعانون من أسوأ النتائج.

العلاج بالاستبدال أو الزيادة يعيد مستويات مصل a1-PI إلى وضعها الطبيعي في المرضى الذين يعانون من نقص a1-PI. يتم إعطاء الإنسان المنقى a1-PI عن طريق الوريد بجرعة 60 مجم / كجم كل أسبوعين بتكلفة سنوية تبلغ حوالي 30،000 دولار. محاولات جارية لرذاذ a1-PI. لم يتم بعد إجراء الدراسات السريرية العشوائية التي تبحث في فعالية العلاج البديل في الوريد.

يجري استكشاف العلاج الجيني. استخدم الباحثون فالين ليحل محل الميثيونين في الموقع حيث يكون a1-PI عرضة للتلف التأكسدي. يمنع استبدال الأحماض الأمينية الضرر التأكسدي لجزيء a1-PI.

يتم تحسين نظام علاج انتفاخ الرئة ، ومع ذلك ، يعد انتفاخ الرئة مرضًا مدمرًا يمكن الوقاية منه في كثير من الأحيان عن طريق تجنب تدخين السجائر. يجب على جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية تعزيز منع التدخين والإقلاع عنه.

ويليام ف، أستاذ مشارك ورئيس ، برنامج العلاج التنفسي بدرجة البكالوريا ، قسم العناية القلبية التنفسية ، جامعة جنوب ألاباما ، جوال.


زادت دراسة الشيخوخة بسبب ظاهرة شيخوخة السكان في جميع أنحاء العالم وكذلك بسبب زيادة متوسط ​​العمر المتوقع. تؤثر هذه الحقائق على الرعاية الصحية من جميع الجوانب ولهذا السبب تتطلب معرفة خاصة [1]. يقترح بالكومب وسينكلير [2] أن زيادة متوسط ​​العمر المتوقع يمكن رؤيتها ، بالنسبة لبعض الناس ، على أنها إنجاز ناجح ، ومع ذلك ، يمكن للآخرين أن يجادلوا بأنه ليس كذلك ، لأن العديد من كبار السن قد يواجهون هذه السنوات الإضافية مع حالة مزمنة.

العمر عامل خطر لتطور الأمراض المزمنة المختلفة ، بالنظر إلى التغيرات المرتبطة بالعمر في الأنسجة والأنظمة. ومع ذلك ، فمن المعروف من الدراسات الحالية على الحيوانات ، وخاصة البرية منها ، أن البيئة تلعب دورًا مهمًا في الشيخوخة ومتوسط ​​العمر المتوقع [2].

الشيخوخة ، وبصورة أدق ، الشيخوخة تسبب تغيرات تنكسية في الخلايا والأنسجة والأنظمة تؤدي إلى اختلال وظيفي وموت. تتأثر قدرة مضادات الأكسدة بالتغيرات المرتبطة بالعمر في كاسحات الجذور المحبة للماء (الأسكوربات ، اليورات والجلوتاثيون) ، كاسحات الجذور المحبة للدهون (توكوفيرول ، كاروتينات) ، خالب المعادن والأنزيمات المضادة للأكسدة ، مثل ديسموتاز الفائق ، الكاتلاز والجلوتاثيون بيروكسيديز. تعد قدرة الخلايا المضادة للأكسدة والإجهاد التأكسدي من العوامل الحاسمة في عملية الشيخوخة. قد تتسبب أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) والجذور الحرة الأخرى في إتلاف أغشية الخلايا ، خاصة بسبب أكسدة الدهون والبروتينات والحمض النووي ، مما قد يؤدي إلى اختلال وظائف الخلايا والشيخوخة والتسرطن وأمراض القلب والأوعية الدموية. يبدو أن تلف الحمض النووي وإصلاح الحمض النووي مرتبطان ارتباطًا وثيقًا بالشيخوخة [3].

بعض الأمراض ، مثل انتفاخ الرئة ، تكون أكثر شيوعًا عند كبار السن ولكنها ليست حصرية لهم & sup2. يتميز انتفاخ الرئة بعملية مدمرة لحمة الرئة مما يؤدي إلى تضخم دائم للمساحات الهوائية البعيدة عن القصيبات الطرفية. وهو ناتج عن تدخين السجائر ومرتبط باستنشاق الدخان والغبار [4]. هذه الحالة هي أيضًا أحد الأنواع الرئيسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وفقًا لتصنيف المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن [5] (GOLD). يعتبر مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة صحية خطيرة لأنه أحد أهم أسباب المراضة والوفيات في الولايات المتحدة والدول المتقدمة. يؤثر مرض الانسداد الرئوي المزمن في الولايات المتحدة على 6،5٪ من السكان البالغين وهو ثالث سبب رئيسي للوفاة والسبب الثاني عشر للمرض. بالإضافة إلى ذلك ، من المتوقع بحلول عام 2030 أن يكون السبب السابع للوفاة في جميع أنحاء العالم ، ويمثل أكثر من 4.5 مليون حالة وفاة سنويًا بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن والظروف ذات الصلة [5-7]. قدرت التكاليف الاقتصادية الإجمالية لمرض الانسداد الرئوي المزمن في الولايات المتحدة بـ 32.1 مليار دولار سنويًا مع ارتفاع في التكاليف الطبية من المتوقع أن تصل إلى 49 مليار دولار بحلول عام 2020 [8]. تشمل الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعًا نفايات الهيكل العظمي ، والدنف ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وسرطان الرئة ، وفشل القلب الاحتقاني ، وأمراض القلب الإقفارية ، وفرط شحميات الدم ، وفقر الدم الطبيعي ، ومرض السكري ، ومتلازمة التمثيل الغذائي ، وهشاشة العظام ، وانقطاع النفس الانسدادي النومي ، والاكتئاب ، والتهاب المفاصل [9،10 ].

يظهر مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل عام في الأعمار الأكبر ، ولكن هناك أدلة على أن الأحداث المبكرة في الحياة ، بما في ذلك التعرض لمحفزات ضارة في الرحم قد يكون لها آثار طويلة المدى على صحة الرئة مما يساهم في ضعف وظائف الرئة عند التقدم في السن [11]. يرتبط هذا المرض بين كبار السن بسوء التشخيص والاستشفاء المعتاد وزيادة معدل الوفيات. ومع ذلك ، فإن الآليات المرتبطة بالعمر المسببة لانتفاخ الرئة غير واضحة [12].

تهدف المراجعة الحالية إلى وصف انتفاخ الرئة والعوامل المرتبطة بالعمر التي قد تؤثر على تطوره. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم تقديم العلاجات المتاحة لهذا المرض الرئوي.


آثار المقاومة الإلهامية المتزايدة

في الأشخاص العاديين في حالة الراحة ، يعد العمل الذي يتم إجراؤه ضد مقاومة الشهيق في جدار الصدر والرئة عنصرًا ثانويًا في عمل التنفس. تنتج المقاومة الفعالة لجدار الصدر المرتخي عن تباطؤ حجم الضغط الذي يتم قياسه كمقاومة. نظرًا لأن هذه المقاومة المقاسة صغيرة عند معدلات التنفس العادية (2) ، فلن يتم حسابها. (علاوة على ذلك ، نظرًا لأن تباطؤ جدار الصدر المرتخي يرجع إلى حد كبير إلى الخسائر في العضلات السلبية ، فمن غير الواضح كيفية حساب الخسائر المقاومة عندما تكون العضلات نشطة.) المقاومة الرئوية هي عادة & # x0223c1 cmH2O & # x000b7l & # x022121 & # x000b7s (6 ، 12 ، 16) ويتألف من مقاومة المسالك الهوائية و & # x0201cresistance & # x0201d لأنسجة الرئة بسبب الطاقة التي تبددها أنسجة الرئة أثناء التضخم والانكماش. في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يمكن أن تزيد المقاومة الرئوية إلى 5 & # x0201315 سم س2O & # x000b7l & # x022121 & # x000b7s أو أكثر (6 ، 11 ، 16 ، 20). تم وصف أسباب زيادة مقاومة الشهيق جيدًا (15) وتشمل سماكة الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية بسبب الالتهاب والوذمة ، وتسلل الخلايا الالتهابية ، وتضخم الغدة المخاطية في المسالك الهوائية الكبيرة ، وتضخم العضلات الملساء والإفرازات الالتهابية ، وتصادم المخاط على تجويف مجرى الهواء . في انتفاخ الرئة ، هناك التهاب أقل في الغشاء المخاطي ولكن تدمير أكبر للممرات الهوائية الصغيرة وفقدان المرفقات المتنيّة التي تربط المجاري التنفسية مفتوحة ، مما يزيد من مقاومة التدفق. لتوضيح تأثير المقاومة المتزايدة ، دعنا نفترض a & # x0201cstandard & # x0201d نفسًا في مريض مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن الحاد بحجم مد وجذر يبلغ 500 مل ، وتكرار التنفس 12 نفسًا / دقيقة ، وهو الشهيق / الزفير (I: E) نسبة 1: 4 ، ومعدل تدفق الشهيق 0.5 لتر / ثانية. زيادة مقاومة الشهيق من 1 الى 10 سم2O & # x000b7l & # x022121 & # x000b7s ستزيد من مقاومة التنفس من 0.25 إلى 2.5 سم2O & # x000b7l لكل نفس (أو 3 إلى 30 سم س2O & # x000b7l / min بمعدل 12 نفسًا / دقيقة).


أحجام الرئة وقدراتها في الحمل

أثناء الحمل ، عندما يتضخم الرحم وينتفخ البطن ، يتم دفع الحجاب الحاجز لأعلى. ينتج عن هذا انخفاض في إجمالي سعة الرئة بسبب انخفاض الحجم المتبقي وحجم احتياطي الشهيق وحجم احتياطي الزفير ، مما يجنب حجم المد والجزر. لذلك ، تميل السعة الحيوية والقدرة الوظيفية المتبقية إلى الانخفاض. على الرغم من حجم المد والجزر الطبيعي ، لتلبية الطلب المتزايد على الأكسجين ، يزداد معدل التنفس مما يؤدي إلى زيادة التهوية الدقيقة.


علاج او معاملة

يمكن أن يختلف علاج انتفاخ الرئة الحبيبي قليلاً اعتمادًا على السبب الجذري ، ومع ذلك ، تظل العديد من العلاجات كما هي بغض النظر.

  • الأدوية المستنشقة: مثل موسعات الشعب الهوائية أو المنشطات
  • الأدوية الفموية: مثل المضادات الحيوية والمنشطات: يمكن وصفه إذا كانت مستويات الأكسجين في الدم ناقصة: برنامج تمارين وتثقيف للأشخاص المصابين بأمراض الرئة لمساعدتك على تحقيق المزيد من التمارين مع ضيق تنفس أقل
  • نصائح غذائية: بالنسبة لبعض الأشخاص ، يمكن أن يتسبب انتفاخ الرئة في فقدان الوزن. لذلك ، يمكن لاختصاصي التغذية تقديم المشورة بشأن أفضل الأطعمة لمساعدتك في الحفاظ على وزن صحي.
  • التطعيمات: التأكد من أن اللقاحات محدثة للمساعدة في الوقاية من أمراض الرئة مثل الالتهاب الرئوي أو الأنفلونزا أو COVID-19
  • جراحة: قد يوصى بإجراء جراحة تصغير الرئة أو زرع الرئة في الحالات الشديدة.

يهدف علاج انتفاخ الرئة الحبيبي إلى إدارة الأعراض وإبطاء تقدم المرض.


قد تختلف الأعراض قليلاً لكل شخص. فيما يلي الأعراض الأكثر شيوعًا لانتفاخ الرئة.

قد تشمل الأعراض المبكرة لانتفاخ الرئة ما يلي:

  • سعال
  • تنفس سريع
  • ضيق في التنفس يزداد سوءًا مع النشاط
  • إنتاج البلغم
  • صفير

قد تشمل الأعراض الأخرى:

  • قلق
  • كآبة
  • التعب الشديد (التعب)
  • مشاكل قلبية
  • فرط تضخم في الرئتين
  • مشاكل النوم
  • فقدان الوزن

قد تبدو أعراض انتفاخ الرئة مثل أمراض الرئة الأخرى أو المشاكل الصحية. راجع مقدم الرعاية الصحية للتشخيص.


ما هو انتفاخ الرئة؟

انتفاخ الرئة هو نوع من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). في هذه الحالة ، تتضرر الحويصلات الهوائية في الرئتين وتتمدد. ينتج عن هذا سعال مزمن وصعوبة في التنفس.

التدخين هو السبب الأكثر شيوعًا لانتفاخ الرئة ، لكن هناك عوامل أخرى يمكن أن تسببه أيضًا. لا يوجد علاج حاليًا ، لكن الإقلاع عن التدخين يمكن أن يساعد في تحسين التوقعات.

في الولايات المتحدة ، تم تشخيص إصابة حوالي 3.8 مليون شخص (1.5٪ من السكان) بانتفاخ الرئة. في عام 2017 ، توفي 7085 شخصًا (2.2 شخصًا من كل 100000) بسبب هذه الحالة.

استمر في القراءة لمعرفة المزيد عن انتفاخ الرئة ، بما في ذلك الأسباب والأعراض وخيارات العلاج.

انشر على Pinterest Kadek Bonit Permadi / Getty Images

انتفاخ الرئة هو نوع من مرض الانسداد الرئوي المزمن. مع انتفاخ الرئة ، تفقد أنسجة الرئة مرونتها ، وتصبح الأكياس الهوائية والحويصلات الهوائية في الرئتين أكبر.

تتكسر جدران الأكياس الهوائية أو تتدمر أو تضيق أو تنهار أو تتمدد أو تنتفخ بشكل مفرط. هذا يعني أن هناك مساحة أصغر للرئتين لأخذ الأكسجين إلى الدم وإزالة ثاني أكسيد الكربون من الجسم.

هذا الضرر دائم ولا رجعة فيه ، ولكن هناك طرق لإدارة الحالة.

تشمل الأعراض الرئيسية لانتفاخ الرئة ما يلي:

  • ضيق التنفس أو ضيق التنفس
  • سعال مزمن ينتج المخاط
  • أزيز وصوت صفير أو صرير عند التنفس
  • ضيق في الصدر

في البداية ، قد يلاحظ الشخص هذه الأعراض أثناء المجهود البدني. ومع ذلك ، مع تقدم الحالة ، يمكن أن تبدأ أيضًا في الحدوث أثناء الراحة.

يتطور انتفاخ الرئة ومرض الانسداد الرئوي المزمن على مدى عدد من السنوات.

في المراحل اللاحقة ، قد يكون لدى الشخص:

  • التهابات الرئة المتكررة واندلاعها
  • تفاقم الأعراض ، بما في ذلك ضيق التنفس وإنتاج المخاط والصفير
  • فقدان الوزن وانخفاض الشهية وفقدان الطاقة
  • ازرقاق الشفتين أو أظافر الأصابع ، أو الزرقة ، بسبب نقص الأكسجين والاكتئاب
  • مشاكل النوم

أعربت مؤسسة Emphysema Foundation الأمريكية عن قلقها بشأن كيفية تأثير COVID-19 على الأشخاص المصابين بانتفاخ الرئة.

يحثون الأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن على التعرف على أعراض COVID-19. يمكن أن تشبه أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن وانتفاخ الرئة. يجب على الشخص الاتصال بطبيبه إذا كان لديه أي أعراض غير عادية أو ارتفاع في درجة الحرارة.

يوصون باتخاذ الاحتياطات الكاملة لتجنب التعرض للفيروس ، بما في ذلك:

  • غسل اليدين بشكل متكرر وتشجيع الآخرين على فعل الشيء نفسه
  • تجنب الأشخاص الذين قد يكونون على اتصال بالفيروس
  • كثيرا ما يمسح الأسطح
  • ارتداء غطاء للوجه مثل القناع في الأماكن العامة
  • تجنب التجمعات المزدحمة
  • الحفاظ على ما لا يقل عن 30 يومًا من الأدوية
  • الاحتفاظ بمخزون من الضروريات المنزلية ، بما في ذلك الغذاء والأساسيات الأخرى
  • التحقق مع مقدمي الخدمة المحليين حول خطط الحفاظ على إمدادات الأكسجين
  • وضع خطة في حالة المرض

بشكل عام ، تعتمد المراحل على مجموعة من قيود تدفق الهواء والأعراض والتفاقم.

يمكن للطبيب استخدام اختبار التنفس لقياس سعة الرئة. يقيس الاختبار حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1).

بناءً على FEV1 ، تكون المراحل كما يلي:

  • خفيف جدًا أو المرحلة الأولى: FEV1 حوالي 80٪ من الطبيعي.
  • متوسط ​​أو المرحلة 2: FEV1 هو 50-80٪ من الطبيعي.
  • شديد او المرحلة الثالثة: FEV1 هو 30-50٪ من الطبيعي.
  • شديد جدا او المرحلة الرابعة: FEV1 أقل من 30٪ من المعدل الطبيعي.

تساعد المراحل في وصف الحالة ، لكنها لا تستطيع التنبؤ بالمدة التي من المحتمل أن يبقى فيها الشخص على قيد الحياة. يمكن للأطباء إجراء اختبارات أخرى لمعرفة المزيد حول مدى خطورة حالة الشخص.

في معظم الحالات ، ينتج انتفاخ الرئة ومرض الانسداد الرئوي المزمن عن تدخين السجائر. ومع ذلك ، فإن ما يصل إلى 25٪ من المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن لم يدخنوا أبدًا.

يبدو أن الأسباب الأخرى هي العوامل الوراثية ، مثل نقص alpha-1 antitrypsin ، والتعرض للمهيجات البيئية ، بما في ذلك التدخين السلبي ، وملوثات مكان العمل ، وتلوث الهواء ، ووقود الكتلة الحيوية.

أظهرت دراسة أجريت عام 2020 أن الأشخاص الذين لديهم مجاري هوائية صغيرة بما يتناسب مع حجم رئتهم قد يكونون أكثر عرضة للخطر من أولئك الذين لديهم مجاري هوائية أوسع.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يُصاب جميع المدخنين بانتفاخ الرئة. قد تكون العوامل الوراثية تجعل بعض الناس أكثر عرضة لهذه الحالة.

انتفاخ الرئة ليس معديا. شخص واحد لا يستطيع التقاطه من شخص آخر.

لا يمكن للعلاج أن يعالج انتفاخ الرئة ، لكنه يمكن أن يساعد في:

  • إبطاء تقدم الحالة
  • إدارة الأعراض
  • منع المضاعفات
  • تعزيز الصحة العامة للشخص ورفاهيته

يشمل العلاج الداعم العلاج بالأكسجين والمساعدة في الإقلاع عن التدخين.

ستنظر الأقسام أدناه في بعض خيارات العلاج المحددة بمزيد من التفصيل.

العلاجات الدوائية

الأدوية الرئيسية لانتفاخ الرئة هي موسعات الشعب الهوائية المستنشقة ، والتي يمكن أن تساعد في تخفيف الأعراض. يسترخون ويفتحون مجرى الهواء ، مما يسهل على الشخص التنفس.

يقوم جهاز الاستنشاق بتوصيل موسعات الشعب الهوائية التالية:

  • ناهضات بيتا ، والتي تعمل على إرخاء العضلات الملساء في الشعب الهوائية وتساعد على إزالة المخاط
  • مضادات الكولين ، أو مضادات المسكارين ، مثل ألبوتيرول (فينتولين) ، التي تعمل على إرخاء العضلات الملساء للشعب الهوائية
  • الستيرويدات المستنشقة ، مثل فلوتيكاسون ، والتي تساعد في تقليل الالتهاب

إذا كان الشخص يستخدمها بانتظام ، فيمكن لهذه الخيارات تحسين وظائف الرئة وزيادة القدرة على ممارسة الرياضة.

هناك أدوية قصيرة المفعول وطويلة المفعول ، ويمكن للناس الجمع بينها. قد يتغير العلاج أيضًا بمرور الوقت ومع تقدم الحالة.

علاجات نمط الحياة

يمكن للأشخاص اتخاذ خطوات للسيطرة على أعراضهم ، وتحسين نوعية حياتهم ، وإبطاء تقدم انتفاخ الرئة. كلما أسرع الشخص في اتخاذ هذه الخطوات ، زادت مساعدتها.

تتضمن بعض الأشياء التي يمكنك تجربتها ما يلي:

  • الإقلاع عن التدخين أو تجنبه
  • تجنب الأماكن التي يوجد بها ملوثات للهواء ، إن أمكن
  • متابعة أو تطوير برنامج التمرين
  • اتباع نظام غذائي صحي ، لتخفيف المخاط والمساعدة في الحفاظ على الشعب الهوائية مفتوحة في الطقس البارد أو استخدام غطاء للوجه لمنع التنفس البطني للهواء البارد ، والتنفس بضغط الشفة ، والتنفس العميق

إعادة التأهيل الرئوي هو برنامج رعاية يشجع الأشخاص المصابين بانتفاخ الرئة على التعرف على حالتهم وإدارتها. هناك تركيز على تطوير خيارات نمط الحياة الصحية والحفاظ عليها.

قد لا يؤدي إجراء هذه التغييرات إلى تغيير المسار العام للحالة ، ولكن يمكن أن يساعد الأشخاص في إدارة الأعراض ، وتحسين قدرتهم على ممارسة الرياضة ، وتعزيز نوعية حياتهم.

يجب على الأشخاص أيضًا التأكد من أنهم يلتقون بمقدمي الرعاية الصحية بانتظام وأن يتلقوا التطعيمات الروتينية ، بما في ذلك لقاحات الأنفلونزا والالتهاب الرئوي.

العلاج بالأوكسجين

بمرور الوقت ، يمكن أن يصبح التنفس أكثر صعوبة ، وقد يحتاج الشخص إلى العلاج بالأكسجين بعض الوقت أو كله. بعض الناس يستخدمون الأكسجين طوال الليل ، على سبيل المثال.

تتوفر العديد من الأجهزة ، بما في ذلك خزانات كبيرة للاستخدام المنزلي ومجموعات أكسجين محمولة للسفر.

يجب على الناس مناقشة أنسب الخيارات مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بهم.

جراحة

قد يحتاج الأشخاص المصابون بانتفاخ الرئة الشديد أحيانًا إلى الخضوع لعملية جراحية لإزالة أنسجة الرئة التالفة وتقليل المساحات الكبيرة التي تتطور في الرئتين بسبب هذه الحالة.

يمكن أن يؤدي زرع إحدى الرئتين أو كلتيهما إلى تحسين نوعية حياة الشخص. ومع ذلك ، هناك بعض المخاطر التي ينطوي عليها الأمر ، مثل فرصة الإصابة.

سيساعد مقدم الرعاية الصحية الشخص على تحديد ما إذا كانت الجراحة فكرة جيدة أم لا.

علاج التفاقم

يمكن أن تساعد خيارات العلاج الأخرى أثناء النوبة الجلدية أو إذا ظهرت مضاعفات. قد تشمل هذه الخيارات:


ماذا تعرف عن المرحلة النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو فئة من الحالات التي تشمل انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية المزمن. مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة تقدمية تزداد سوءًا بشكل مطرد. بمرور الوقت ، يصبح الجسم أقل قدرة على امتصاص ما يكفي من الأكسجين. هذا يمكن أن يؤدي في النهاية إلى الموت.

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) ، فإن أمراض الجهاز التنفسي السفلي المزمنة - والتي يعتبر مرض الانسداد الرئوي المزمن هو الأكثر انتشارًا منها - كانت "السبب الرئيسي الثالث للوفاة في الولايات المتحدة في عام 2014".

يمكن أن يساعد التعرف على أعراض المرحلة النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشخص على التأقلم وداعًا لأحبائه ، وتحقيق السلام في حياتهم ، والبحث عن رعاية المسنين ، ومناقشة خططهم النهائية.

في هذه المقالة ، نغطي العلامات والأعراض التي قد تشير إلى أن الشخص يقترب من نهاية حياته.نناقش أيضًا كيفية مساعدة الناس على الشعور بالهدوء والراحة خلال هذه المرحلة من حياتهم.

هناك أربع مراحل من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، والتي تتراوح من خفيفة إلى المرحلة النهائية.

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض طرفية. عادة ما يموت الأشخاص المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن الذين لا يموتون من حالة أخرى بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن.

حتى عام 2011 ، قامت المبادرة العالمية لمرض الرئة الانسدادي بتقييم شدة ومرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن باستخدام حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1).

FEV1 هو مقياس لمقدار الهواء الذي يمكن للشخص أن يزفره في نفس واحد. عندما يقل عن 30٪ من المقدار الطبيعي ، قد يكون الشخص في المراحل النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يبحث المعيار الجديد أيضًا في ضيق التنفس ، فضلاً عن تاريخ الشخص من نوبات مرض الانسداد الرئوي المزمن الحادة ، وتأثير مرض الانسداد الرئوي المزمن على حياته ، وعوامل أخرى.

  • خفيف ، أو المرحلة الأولى: FEV1 أعلى من 80٪. أعراض الشخص خفيفة ، وقد لا يلاحظ حتى أنه مصاب بهذه الحالة.
  • متوسط ​​او المرحلة الثانية: FEV1 هو 50-80٪. قد يلاحظ الشخص السعال المزمن والمخاط الزائد وضيق التنفس.
  • شديد أو المرحلة الثالثة: FEV1 هو 30-50٪. قد يعاني الشخص من سعال مزمن ويكافح لممارسة الرياضة أو القيام بالأنشطة اليومية. قد يشعرون أيضًا بالتعب أو المرض.
  • المرحلة النهائية ، أو المرحلة الرابعة: FEV1 أقل من 30٪. هذه هي المرحلة الأخيرة من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وستؤثر بشدة على حياة الشخص اليومية.

هناك طريقتان لقياس المرحلة النهائية من مرض الانسداد الرئوي المزمن. الأعراض السريرية هي تلك التي يمكن أن يكشف عنها الاختبار في عيادة الطبيب.

يمكن أن تشمل هذه الأعراض:

  • انخفاض الأكسجين في الدم ، أو نقص الأكسجة في الدم
  • نقص الأكسجين ، وهو انخفاض الأكسجين في أنسجة الجسم
  • زرقة الجلد ، وهو لون مزرق للجلد بسبب الحرمان من الأكسجين ، والذي يحدث عندما لا يتمكن الجهاز التنفسي من امتصاص كمية كافية من الأكسجين أو إطلاق ما يكفي من ثاني أكسيد الكربون

خلال المرحلة المتأخرة من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يميل الشخص إلى نوبات اشتعال أكثر حدة. قد يحتاجون إلى البقاء في المستشفى أثناء هذه النوبات. على الرغم من أن الشخص سيتحسن قليلاً بين النوبات ، إلا أنه لا يميل إلى العودة إلى حالته السابقة.

لذلك ، تصبح صحة الشخص أسوأ بشكل مطرد مع كل نوبة ، وتميل كل نوبة إلى أن تكون أسوأ من سابقتها.

تتضمن بعض الأعراض الأخرى التي قد يلاحظها الشخص في المرحلة المتأخرة من مرض الانسداد الرئوي المزمن ما يلي:

  • قيود شديدة في الأنشطة البدنية ، بما في ذلك صعوبة المشي
  • ضيق في التنفس
  • التهابات الرئة المتكررة
  • صعوبة في الأكل
  • الارتباك أو فقدان الذاكرة بسبب الحرمان من الأكسجين وزيادة النعاس
  • نوبات شديدة متكررة
  • زيارات أكثر تواترا إلى المستشفى
  • البقاء في المستشفى لفترة أطول أو الاكتئاب
  • تغييرات في الوعي
  • مشكلة في البلع
  • الوخز أو ضعف العضلات
  • يتغير في طريقة تنفس الشخص ، أو نمط تنفسه
  • تنفس بصوت عال بشكل متزايد

على الرغم من أن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض عضال ، فقد لا يموت الأشخاص دائمًا بسبب الحالة بشكل مباشر ، أو بسبب نقص الأكسجين.

يعاني بعض الأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن من حالات طبية أخرى ، لا سيما أمراض القلب والأوعية الدموية. في الواقع ، في غضون 5 سنوات من التشخيص ، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن عامل خطر مستقل للموت القلبي المفاجئ.


مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)

إن الاعتراف بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) كمشكلة صحية كبيرة يبلغ من العمر حوالي 50 عامًا ، ويتزامن مع الذكرى الخمسين لتأسيس المعهد الوطني للقلب والرئة والدم (NHLBI). تم تحفيز البحث في مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل كبير من خلال تشكيل قسم أمراض الرئة (DLD) منذ ما يقرب من 30 عامًا. في هذا العرض التقديمي ، نغطي بعض الجوانب السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن وجوانب التسبب في انتفاخ الرئة ، مع التركيز على النتائج المنسوبة إلى الدعم من التصحر وتدهور الأراضي والجفاف.

يُعرَّف مرض الانسداد الرئوي المزمن عمومًا بأنه انسداد تدريجي ببطء لتدفق الهواء ، والذي يمكن عكسه جزئيًا فقط (1). يحدث عادةً في الأفراد الذين لديهم تاريخ كبير في التدخين (على الأقل 20 علبة في السنة). يرتبط بثلاثة أنواع عامة من الآفات: انتفاخ الرئة ، والتهاب وتليف المسالك الهوائية الصغيرة ، وتضخم الغدد المخاطية ، وهو الأكثر وضوحًا في المسالك الهوائية الكبيرة. جميع الآفات غير شائعة عند غير المدخنين ، وقد تكون جميعها موجودة في مرضى الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا. غالبًا ما يعاني المدخنون الذين لا يعانون من ضيق التنفس من واحدة أو أكثر من هذه الآفات.

في الوقت الحالي ، هناك صعوبات كبيرة في تحديد حجم انتفاخ الرئة وأمراض الشعب الهوائية الصغيرة خلال الحياة ، لذلك يدرس الباحثون السريريون مرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق قياس درجة خلل وظائف الرئة ، ولا سيما ضعف في FEV1. هذا مبرر على أساس أن كلا من انتفاخ الرئة وانسداد المجاري الهوائية الصغيرة يقللان من تدفق الزفير الأقصى ، وبالتالي فإن FEV1 يمثل نوعًا من مجموع التأثيرين. علاوة على ذلك ، أظهر عمل مجموعة بوروز (2-6) أن FEV في مرضى الانسداد الرئوي المزمن1 إلى جانب العمر ، هو أفضل مؤشر منفرد للوفيات. تم التحقق من هذه النتيجة بشكل مستقل من قبل العديد من المجموعات الأخرى. الميل إلى اعتبار مرض الانسداد الرئوي المزمن أفضل تقييم من خلال قياس FEV1 تم دعمه بقوة من خلال عمل فليتشر وزملائه (7) ، الذين درسوا مجموعة من الرجال العاملين في لندن على مدى 8 سنوات. وجد فليتشر وزملاؤه أن متوسط ​​معدل انخفاض FEV1 كان 0.03 لتر / سنة لدى غير المدخنين ، وكان هذا الانخفاض أسرع بمرتين لدى المدخنين. ومع ذلك ، بالنظر إلى معدل انخفاض FEV1 0.06 لتر / سنة ، من غير المحتمل أن يعيش المدخن العادي طويلاً بما يكفي لتطوير انسداد مجرى الهواء المصحوب بأعراض كما تدل عليه FEV1 & lt 1.5 L. يتبع ذلك أن الأشخاص الذين أصيبوا بمرض الانسداد الرئوي المزمن كانوا مجموعة فرعية من المدخنين الذين انخفض لديهم FEV1 كان أكبر بكثير من المتوسط.

أنتجت دراسة فليتشر نتائج أخرى ذات أهمية كبيرة. المدخنون الذين أقلعوا عن هذه العادة بشكل عفوي كان لديهم معدل سقوط FEV طبيعي1 بعد ذلك ، على الرغم من FEV الخاصة بهم1 لم ترتفع القيم إلى المستويات التي كان من الممكن أن تكون موجودة لو لم يدخنوا مطلقًا. تم دعم هذه الملاحظات وتضخيمها مؤخرًا من خلال دراسة صحة الرئة التي ترعاها دائرة الأراضي والجفاف (8) ، والتي تم فيها تعيين المدخنين بشكل عشوائي لمجموعات التحكم أو الإقلاع عن التدخين. كان للإقلاع عن التدخين تأثير مفيد (الشكل 1) كان ، إن وجد ، أكبر من ذلك الذي وصفه فليتشر وزملاؤه (7).

الشكل 1. معدلات انخفاض وظائف الرئة لدى المشاركين في دراسة صحة الرئة (ارى المرجع 8). الاحداثيات هي موسعات القصبات الهوائية FEV1 الأحجام هي سنوات. ال اللوحة العلوية يظهر انخفاض في مجموعات العلاج الثلاث ، مع خط متقطع مع مربعات تمثل مجموعة الرعاية المعتادة ، و رموز أخرى، المجموعات التي تلقت تدخلات لمكافحة التدخين. ال اللوحة السفلية يُظهر نتائج المشاركين في إحدى مجموعات العلاج ويقارن الأفراد الذين توقفوا عن التدخين في بداية الدراسة مع أولئك الذين استمروا في التدخين.

وجد فليتشر وزملاؤه أيضًا أن السعال المزمن والبلغم (التهاب الشعب الهوائية المزمن ، وفرط إفراز المخاط المزمن) تنبأ بعدد التفاقم الحاد للسعال والبلغم الذي يُعتقد أنه يمثل عدوى المجاري التنفسية ، لكن لم يتنبأ بمعدل انخفاض FEV1. علاوة على ذلك ، لم يكن هناك تأثير واضح للتفاقم على السقوط طويل الأجل في FEV1. دحضت هذه النتائج بشكل أساسي "الفرضية البريطانية" المتعلقة بالإمراضية لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، وهي أن مرض الانسداد الرئوي المزمن نتج عن عدوى الشعب الهوائية المتكررة. هذا الاستنتاج ، بدوره ، يميل إلى تجريم دخان التبغ باعتباره السبب المباشر لتلف الرئة بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن.

لم يحاول فليتشر اختبار "الفرضية الهولندية" البديلة عن التسبب في مرض الانسداد الرئوي المزمن (9). استندت هذه الفرضية إلى ملاحظة أن الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن لهما العديد من السمات المشتركة ، بما في ذلك فرط نشاط الممرات الهوائية والأدلة الأخرى على الحساسية. للتبسيط ، كان المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن من المصابين بالربو الذين يدخنون. تضمن هذا النهج تكتل الأشخاص المصابين بالربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ولم يصبح شائعًا في المملكة المتحدة أو أمريكا الشمالية ، حيث اعتقد معظم الباحثين أن الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن من الأمراض المختلفة التي يمكن تمييزها بسهولة في الغالبية العظمى من الحالات. فقط في غضون السنوات الخمس إلى العشر الماضية ، ظهر بعض التقارب بين هذه الآراء.

بحكم التعريف تقريبًا ، يعد استخدام التبغ إلى حد بعيد أهم عامل خطر للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، وأفضل تلخيصه هو الجرعة التراكمية أو سنوات العبوة. ومع ذلك ، كما هو مذكور أعلاه ، ليس كل المدخنين الشرهين يصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن في الواقع ، ومعظمهم لا يصابون به ، وكان هناك اهتمام كبير بالمخاطر الأخرى. يعتبر مرض الانسداد الرئوي المزمن عائليًا بدرجة أكبر مما يمكن تفسيره من خلال عدد قليل نسبيًا من حالات α1-أنتيتريبسين (α1-AT) نقص (10). من غير المعروف ما إذا كان هذا الاتجاه العائلي يعكس تأثيرات وراثية أو بيئية ، أو كليهما. البيئات المهنية المتربة هي مخاطر راسخة (11) ، على الرغم من أنها قد لا تكون عوامل رئيسية في أمريكا الشمالية. قد تجعل أمراض الجهاز التنفسي للأطفال بعض الأشخاص عرضة لتلف الرئة الناجم عن التبغ (12). كل هذه التأثيرات طفيفة مقارنة بالتدخين ، ولا يفسر أي منها بشكل مرضٍ الاختلافات بين المدخنين الذين يصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن وأولئك الذين لا يصابون به.

كان هناك أمل في إمكانية تحديد القابلية لدخان التبغ في وقت مبكر ، قبل حدوث ضرر دائم أو كبير للرئتين. استند هذا إلى اكتشاف أن المدخنين الشباب يعانون من آفات التهابية وتليفية في المسالك الهوائية الصغيرة (13) واحتمال أن تكون اختبارات وظائف الرئة التقليدية باستخدام الزفير القسري قليلة التأثير نسبيًا بمثل هذه الآفات. تم تطوير مجموعة متنوعة من الاختبارات لأمراض المسالك الهوائية الصغيرة ، وأبرزها حجم الانغلاق ، ودراستها بالتفصيل مع دعم التصحر وتدهور الأراضي والجفاف (14). ومع ذلك ، لم تكن الاختبارات قابلة للتكرار تقريبًا مثل FEV1 وربما كانت حساسة للغاية ، حيث تم اكتشاف التشوهات في غالبية مستخدمي التبغ الأصحاء. أعادت هذه الجهود التأكيد على قيمة قياس التنفس المتكرر الدقيق في تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

كما لوحظ سابقًا ، جادل الباحثون الإكلينيكيون الهولنديون لأكثر من 30 عامًا بأن الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن هما نقطتان مختلفتان في مجموعة من أمراض الانسداد مع بعض عوامل الخطر المشتركة ، وأبرزها الحساسية وتفاعل الشعب الهوائية. تم تحديد Atopy (15) و eosinophilia (16) كعوامل خطر ثانوية نسبيًا لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، لكن تأثير تفاعل الممرات الهوائية على مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن ، كما يختلف عن الربو ، لم يتم حله حتى وقت قريب بسبب وجود أدلة كافية على درجة كان تفاعل الممرات الهوائية مرتبطًا ارتباطًا مباشرًا بدرجة انسداد المسالك الهوائية لأي سبب كان. وهذا يعني أن الأفراد الذين يعانون من نفس مستوى الانسداد ، ولكن مع اختلاف قيم تفاعل الشعب الهوائية ، يجب اتباعهم لفترة كافية لتمييز الاختلافات في تقدم المرض بعد السماح باختلاف عوامل الإرباك المحتملة مثل التدخين.

نجحت دراسة صحة الرئة (8) في تحقيق ذلك بنجاح ، حيث قامت بقياس تفاعل الميثاكولين لدى عدد كبير من المدخنين الذين يعانون من انسداد مجرى الهواء تحت الإكلينيكي في بداية متابعة دقيقة لمدة 5 سنوات. كان المستوى الأولي لتفاعل المسالك الهوائية (الميثاكولين) ، بعد التدخين ، هو المحدد الوحيد الأكثر أهمية لانخفاض FEV1، ولم يتم تفسير هذا التأثير من خلال الاختلاف في المستوى الأولي للانسداد (17). وبالتالي ، فمن المعقول أن نستنتج أن تفاعل الممرات الهوائية عامل خطر مهم للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. من ناحية أخرى ، ليس من الواضح ما يمثله هذا من حيث علم الأحياء. على وجه الخصوص ، من غير المعروف ما إذا كان التفاعل الذي لوحظ لدى المدخنين في دراسة صحة الرئة له آليات مماثلة لتلك الموجودة في مرضى الربو.

وجدت دراسة صحة الرئة أيضًا أن تفاعل الممرات الهوائية كان أكبر لدى النساء منه لدى المدخنين من الرجال ، و FEV1 قد ينخفض ​​بسرعة أكبر عند النساء عندما يتم تخصيص مخصصات لحجم الرئة ودرجة التدخين (18). وبالتالي ، قد يكون الجنس الأنثوي خطرًا للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، وهو تأثير حجبه في السابق كثرة استخدام التبغ من قبل الرجال.

عام. كانت دائرة الأراضي والأملاك في دبي نشطة للغاية في دعم الدراسات الخاصة بمعالجة مرض الانسداد الرئوي المزمن. في الواقع ، تم إجراء معظم تجارب العلاج طويل الأمد برعاية DLD ، وقد أرست التجارب التي ترعاها DLD المعيار الذهبي لهذا النوع من الأبحاث.

بشكل عام ، فإن علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن له هدفان: تحسين مسار المرض و / أو تحسين نوعية الحياة. ليس من السهل تقييم أي من هذه الأهداف أو النقاط النهائية ، وفي كلتا الحالتين قد تكون الاختلافات المهمة إحصائيًا ذات أهمية سريرية قليلة ، أو تتحقق بتكلفة باهظة. في الوقت الحالي ، يعني تغيير مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن تغيير معدل انخفاض FEV1 أو إطالة العمر. تتطلب الدراسة الأولى عينات كبيرة من المرضى مع متابعة لا تقل عن 3-5 سنوات ، وتتطلب دراسة الوفيات إما متابعة أطول أو اختيار مرضى المرحلة النهائية. كلا النهجين شاق ومكلف. نحن بحاجة إلى نقاط نهائية بديلة يسهل تقييمها بسهولة ، لكنها قوية نسبيًا ، ويمكن تبريرها من حيث التكلفة.

تشمل مقاييس جودة الحياة تقييم الأعراض وأداء التمارين واستخدام الرعاية الصحية. ليس من السهل قياس أي منها بطريقة قابلة للتكرار ، وكلها لها جوانب ذاتية تجعل أشياء مثل التوحيد القياسي بين المراكز المختلفة صعبة. علاوة على ذلك ، فإن جودة الحياة التي يتم قياسها على المدى القصير قد تنطبق أو لا تنطبق على المدى الطويل ، والدراسات طويلة الأجل باهظة الثمن وصعبة. تم تبرير بعض علاجات مرض الانسداد الرئوي المزمن على أساس تغييرات قصيرة المدى في وظائف الرئة. تحسينات في FEV1 قد ارتبطت بالتحسينات في نوعية الحياة على المدى القصير ، بحيث يكون FEV1 يمكن أن تعمل كبديل لنوعية الحياة. من ناحية أخرى ، فإن استخدام الدراسات قصيرة المدى كأساس منطقي للعلاج طويل الأمد يحمل عددًا من الافتراضات التي نادرًا ما تكون مبررة. كما هو مبين أعلاه ، فإن الإقلاع عن التدخين هو أفضل طريقة لتغيير مسار المرض (7 ، 8). يحسِّن استبدال النيكوتين معدلات نجاح الإقلاع عن التدخين ، ولكن كما أوضحت دراسة صحة الرئة ، فإن معظم برامج الإقلاع "الجيدة" باهظة الثمن وتنتج معدلات إقلاع طويلة الأمد في حدود 25٪ (8).

موسعات الشعب الهوائية. كما هو موضح بشكل أفضل من خلال البيانات المأخوذة من تجربة IPPB التي ترعاها DLD (19 ، 20) ، فإن معظم مرضى الانسداد الرئوي المزمن لديهم زيادة قابلة للقياس في FEV1 مع استنشاق ناهضات بيتا ، وفي بعض الحالات يكون التغيير جوهريًا (الشكل 2). الاستجابات لمضادات الكولين قابلة للمقارنة على الأقل ، وقد ثبت أن هذه العوامل تحسن نوعية الحياة على المدى القصير. لم يثبت أن طريقة توصيل موسعات الشعب الهوائية المستنشقة تؤثر على تأثيرها بطريقة سريرية مهمة. على الرغم من وجود اقتراحات بأن العلاج المنتظم لموسعات الشعب الهوائية المستنشقة قد يغير المسار طويل الأمد لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، فقد تمت دراسة هذه المشكلة في دراسة صحة الرئة ولم يتم العثور على تأثير طويل المدى (8).

الشكل 2. التوزيع التكراري لاستجابة موسع القصبات في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المسجلين في تجربة التنفس بالضغط الإيجابي المتقطع (ارى المراجع 19 و 20). الإحداثي هو النسبة المئوية للمرضى ، والإحداثي هو موسع القصبات الهوائية FEV1 كنسبة مئوية من قيمة prebronchodilator. كان هناك 985 مريضا متضمنا ، مع متوسط ​​prebronchodilator FEV1 36.1٪ من المعدل الطبيعي المتوقع.

تمت دراسة موسعات الشعب الهوائية التي يتم تناولها بشكل منهجي ، وخاصة aminophylline ، على نطاق واسع ، مع نتائج مختلفة. بشكل عام ، يضيفون القليل نسبيًا إلى علاج موسعات الشعب الهوائية المستنشقة على المدى القصير. في المتوسط ​​، هناك تحسن بنسبة 10٪ في FEV1مع بعض الحد من ضيق التنفس. يختلف حجم التأثير من مريض لآخر ويشمل البعض الذين يستفيدون أكثر من غيرهم. على الرغم من أن الإعطاء الجهازي من المحتمل أن يؤثر على المسالك الهوائية التي لا تصل إليها العوامل المستنشقة ، إلا أن هذا يبدو ذا أهمية سريرية قليلة. ربما لا يمكن تبرير استخدام أمينوفيلين في الوريد في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (21). لم يتم دراسة استخدام الأمينوفيلين لأغراض أخرى غير توسع القصبات في مرض الانسداد الرئوي المزمن في أعداد كبيرة من المرضى على المدى الطويل.

الستيرويدات القشرية. تظهر العديد من الدراسات أن بعض المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر لديهم تحسن في وظائف الرئة عند تناول الكورتيكوستيرويدات المضادة للالتهابات. الاستجابات كبيرة في أقلية من المرضى وتكون أكثر شيوعًا عند إعطاء المنشطات بشكل منتظم بجرعات كبيرة (22). لم يتم استكشاف الآثار العلاجية طويلة المدى لهذه النتائج بشكل كاف. ليس من الواضح كيف تكون استجابات الستيرويد القابلة للتكرار في مريض معين مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن ولا ما إذا كانت المنشطات تغير مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن في المستجيبين للستيرويد أو المرضى غير المختارين. أدى ظهور الستيرويدات المستنشقة بجرعات عالية إلى جعل العلاج بالستيرويد آمنًا وعمليًا ، وفي الوقت الحالي هناك ثلاث تجارب سريرية رئيسية على الأقل لهذه العوامل في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أحدها برعاية دائرة الأراضي والأملاك في العراق. ستكون نتائج هذه التجارب ذات أهمية عملية ونظرية كبيرة.

تثير استجابة الستيرويد في مرض الانسداد الرئوي المزمن مسألة التداخل بين مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو. وجد بعض الباحثين أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذين يستجيبون للستيرويدات لديهم سمات أخرى تذكرنا بالربو ، في حين أن الباحثين الآخرين لم يفعلوا ذلك. لقد قيل أن الأشخاص الذين يستجيبون للستيرويدات يجب أن يتم تصنيفهم بالربو ، وأن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن مخصص لأولئك الذين لا يفعلون ذلك. تفترض هذه الحجة أن استجابة الستيرويد هي خاصية مريض غير قابلة للتغيير ، والتي لم يتم إثباتها. في الواقع ، هناك أدلة استنتاجية على أن الأمر ليس كذلك. أظهر ألبرت وزملاؤه (23) أن الستيرويدات الجهازية حسنت وظائف الرئة لدى مرضى غير مختارين مصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن في حالات التفاقم الحادة ، وقد أكد آخرون هذه النتائج (24). تشير هذه النتائج إلى أن جميع مرضى داء الانسداد الرئوي المزمن أو معظمهم هم "مستجيبون للستيرويد" أثناء التفاقم الحاد ، وهذا ليس هو الحال في مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر. لذلك ، من الممكن أن المرضى الذين لا يستجيبون للستيرويدات عندما يكونون مستقرين يفعلون ذلك عندما يكونون في حالة تفاقم. هذه الفرضية تتطلب المزيد من التحقيق.

المضادات الحيوية لتفاقم المرض. غالبًا ما يكون التفاقم الحاد لأعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بزيادة حجم البلغم والقيح الذي يشير إلى إصابة الشعب الهوائية. يعتبر علاج التفاقم بالمضادات الحيوية واسعة الطيف أمرًا شائعًا ، ويشير توازن الأدلة إلى أن هذا العلاج يحسن نوعية الحياة عن طريق تسريع الشفاء من الأعراض (25). ومع ذلك ، فإن التأثير ليس دراماتيكيًا بأي حال من الأحوال ومن الصعب استخدام هذه البيانات للدفاع عن الأصل البكتيري البحت للتفاقم. تم الانتهاء من معظم الدراسات المقبولة لهذه المسألة منذ أكثر من 10 سنوات واستخدمت عوامل غير متطورة نسبيًا. من غير المعروف ما إذا كانت الكائنات الحية المتورطة في التفاقم قد تغيرت أو ما إذا كانت المضادات الحيوية الأحدث تقدم مزايا.

من الجدير بالذكر أنه لا أسباب ولا عواقب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن معروفة. تشير تأثيرات المضادات الحيوية والعوامل المنشطة للمناعة (26) إلى أن التفاقم معدي جزئيًا ، وهي فرضية تدعمها فوائد لقاح الإنفلونزا. ومع ذلك ، قد تنطوي استجابات الستيرويد في التفاقم على آليات أخرى. فيما يتعلق بالعواقب ، أظهرت دراسات فليتشر وزملائه (7) ، المذكورة سابقًا ، أن التفاقم لم يغير المسار طويل الأمد لمرض الانسداد الرئوي المزمن في مجموعة سكانية طبيعية نسبيًا. لم يدرسوا الأفراد الذين يعانون من انسداد حاد في الشعب الهوائية ، ومن الواضح أن بعضهم سيصاب بفشل تنفسي ويموت أثناء التفاقم.

الأكسجين. أول تجربة سريرية متعددة المراكز برعاية DLD في مرض الانسداد الرئوي المزمن كانت تتعلق بالعلاج بالأكسجين المنزلي (27) ، بمقارنة العلاج الليلي (حوالي 12 ساعة / يوم) مع العلاج المستمر (حوالي 19 ساعة / يوم). هذه التجربة ، المعروفة باسم NOTT (تجربة العلاج بالأكسجين الليلي) ، اختتمت في نفس الوقت تقريبًا مع تجربة برعاية مجلس البحوث الطبية البريطاني (MRC) (28) والتي قارنت 15 ساعة / يوم من العلاج بالأكسجين مع عدم وجود أي علاج على الإطلاق. كانت معايير الدخول في التجربتين متشابهة ، بما في ذلك مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من نقص تأكسج الدم المزمن والمستقر ، وكانت النتائج متطابقة بشكل لافت للنظر. يطيل العلاج بالأكسجين الحياة ، وكلما استمر العلاج كلما زاد التأثير (الشكل 3).

الشكل 3. نتائج التجارب في أمريكا الشمالية وبريطانيا للعلاج بالأكسجين المنزلي في مرض الانسداد الرئوي المزمن الناجم عن نقص تأكسج الدم. في كلتا الحالتين ، يتم رسم البقاء على قيد الحياة مقابل وقت المتابعة. المحاكمة البريطانية (اللوحة العلوية ) (ارى المرجع 28) مقارنة عدم وجود أكسجين مع 15 ساعة من الأكسجين يوميًا. محاكمة أمريكا الشمالية (اللوحة السفلية ) (ارى المرجع 27) مقارنة 12 ساعة من الأكسجين الليلي (مربعات) بمتوسط ​​19 ساعة في اليوم (الدوائر).

كان لهذه التجارب تأثير كبير على علاج مرضى الانسداد الرئوي المزمن. لقد أسسوا العلاج بالأكسجين لمرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم كأحدث ما توصلت إليه التقنية ، وتم اعتماد معايير الدخول في التصحر وتدهور الأراضي والجفاف على نطاق واسع كمتطلبات من قبل دافعي الأطراف الثالثة للعلاج بالأكسجين.

أعطى نجاح NOTT ثقة المجتمع الرئوي والتصحر وتدهور الأراضي والجفاف لبدء تجارب أخرى متعددة المراكز في مرض الانسداد الرئوي المزمن. أخيرًا ، من اللافت للنظر مدى نجاح نتائج تجارب MRC والمعاهد الوطنية للصحة (NIH). في الواقع ، على الرغم من إنجازها منذ ما يقرب من 20 عامًا ، إلا أنه لم يتم التعرف على أهمية كبيرة فيما يتعلق بالعلاج بالأكسجين منذ ذلك الحين. لم يتم تنفيذ دور العلاج بالأكسجين بشكل جيد في نقص تأكسج الدم العرضي ، مثل ذلك الذي يحدث أثناء النوم وممارسة الرياضة. أعادت تجربة بولندية حديثة فحص العلاج بالأكسجين في مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم أقل حدة من التجارب الأصلية ، ولم تجد أي فائدة للبقاء على قيد الحياة (29).

العلاج غير الدوائي. إعادة التأهيل الرئوي لمرضى الانسداد الرئوي المزمن تاريخ طويل ومثير للجدل. بشكل عام ، يشير المصطلح إلى تعليم المريض والتدريب على التمرين ، ويعتقد مؤيدوه أنه يحسن التسامح مع التمرين ونوعية الحياة (30). ليس هناك شك في أن هذه الفوائد يمكن أن تحدث ، وأنها يمكن أن تدوم لفترة أطول من البرنامج (31). ومع ذلك ، هناك مشاكل في تقييم فعالية تكلفة مثل هذه البرامج ، حيث أن الفوائد متواضعة في المتوسط ​​والجهود العلاجية قد تكون كبيرة (32). علاوة على ذلك ، ليس من الواضح تمامًا أي مكون (مكونات) لبرنامج معين هو المسؤول عن التحسين ، على الرغم من أن معظمهم يعتقدون أنه التدريب على التمرين. إذا تم إثبات فعالية مجموعة متنوعة غير مكلفة من إعادة التأهيل الرئوي ، فسيتم اعتمادها على نطاق واسع.

لفت العمل الرائد الذي قام به ماكليم الانتباه إلى حقيقة أن مرض الانسداد الرئوي المزمن يضر بوظيفة عضلات الإلهام وأن حالة هذه العضلات قد تحدد نوعية الحياة والبقاء على قيد الحياة. تم اقتراح طريقتين علاجيتين: تدريب عضلات الشهيق على أداء أفضل ، وإراحتها على افتراض أنها مرهقة. أظهرت العديد من التحقيقات الخاصة بتدريب العضلات الشهيق باستخدام مجموعة متنوعة من التقنيات أن التحسينات الخاصة بالمهمة في وظيفة العضلات الشهية يمكن تحقيقها ، لكن هذه لم تُترجم جيدًا إلى تحسينات في نوعية الحياة (33) ، بدلاً من ذلك كما لو أن المرض نفسه تم تدريبه. عضلات التنفس. كانت استراحة عضلات الشهيق موضوع تجربة إكلينيكية برعاية دائرة الأراضي والأملاك في دبي. تم إعطاء المرضى المستقرين المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن فترات يومية من الضغط السلبي (الخزان) التهوية. أظهرت النتائج أنه من الصعب للغاية تحقيق ذلك في المنزل وأنه ليس له فائدة ملحوظة (34). وهكذا ، يبدو أن التعب العضلي الشهيق لم يكن سمة مهمة لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر ، على الرغم من أن مثل هذا التعب قد يكون حاسمًا في حالات أخرى.

تم التوصية بإجراء عمليتين جراحيتين لمرض الانسداد الرئوي المزمن: زراعة الرئة وتقليل الحجم. السابق غير عملي في الغالبية العظمى من مرضى الانسداد الرئوي المزمن ، من كبار السن والعجزة. تقدم جراحة تصغير الحجم نتائج واعدة من حيث أنها تبدو قادرة على إحداث تحسينات في وظيفة التنفس الصناعي لم تحققها الإدارة الطبية (35). ومع ذلك ، لم يتم توحيد اختيار المريض والتقنية الجراحية ، ولا يمكن التنبؤ بالنتائج. ستظهر الكثير من البيانات المهمة بلا شك من الدراسة الحالية متعددة المراكز ، تجربة علاج انتفاخ الرئة الوطنية (NETT) ، برعاية مشتركة من قبل NHLBI وإدارة تمويل الرعاية الصحية.

قدمت ورشة عمل من DLD التعريف المقبول عمومًا لانتفاخ الرئة على أنه "حالة في الرئة تتميز بتضخم غير طبيعي ودائم للمجالات الهوائية البعيدة عن القصبات الطرفية ، مصحوبًا بتدمير جدرانها ، وبدون تليف واضح" (36). هذا التعريف مفيد ، لكن العديد من الجوانب تستحق التعليق. أولاً ، يبدو أن انتفاخ الرئة يبدأ مع زيادة عدد وحجم الثقوب في الجدران السنخية بحيث يجب أن يكون تدمير الحاجز السنخي بأكمله عملية تحدث على مراحل (37). ثانيًا ، يعد اضطراب المرفقات السنخية بالممرات الهوائية الصغيرة موقعًا إضافيًا مهمًا لتدمير الأنسجة الذي يحدث أثناء فقدان أنسجة الحاجز السنخي ، ومن المحتمل أن يكون مهمًا في آلية تقليل تدفق الهواء الأقصى المرتبط بانتفاخ الرئة (38). ثالثًا ، العلاقة بين المجالات الهوائية المتضخمة ووظيفة الرئة ليست واضحة المعالم. ترتبط زيادة الامتثال للرئة وانخفاض سعة الانتشار بشكل وثيق مع التشوهات المجهرية للجدران السنخية أكثر من وجود مساحات هوائية متضخمة (39). رابعًا ، تشير زيادة الكولاجين في كل من انتفاخ الرئة البشري (40 ، 41) وانتفاخ الرئة التجريبي الناجم عن الدخان (42) إلى أن تطور انتفاخ الرئة ينطوي على تدمير وتخليق المصفوفة خارج الخلية.

عُرف انتفاخ الرئة منذ قرنين من الزمان على الأقل ، لكن الأفكار المعقولة حول أسبابه المرضية لم تظهر حتى أوائل الستينيات ، عندما توصل باحثون في السويد والولايات المتحدة إلى اكتشافات أصبحت حجر الزاوية في التفكير الحالي. كان أحدهم يكتشف α1- نقص الـ AT وارتباطه بانتفاخ الرئة. والآخر وجد أن الآفات التي تشبه انتفاخ الرئة لدى الإنسان يمكن أن تحدث بواسطة الإنزيمات المحللة للبروتين في حيوانات التجارب.

α1- نقص انتيتريبسين. أثناء مسح أنماط الرحلان الكهربي لبروتين المصل لحوالي 1500 عينة سريرية في مالمو ، لاحظ لوريل وإريكسون (43) خمسة عينات دون النطاق المميز المعتاد في α1 منطقة. لأن α1-حسابات -AT لفرقة التلوين الحاد في α1 المنطقة ، على الرغم من أنها ليست البروتين الوحيد هناك ، فقد استنتجوا وأثبتوا أن هذه العينات الخمس كانت ناقصة في α1-في. كان ثلاثة من الأشخاص مصابين بانتفاخ الرئة ، مما دفعهم إلى التعليق ، "المواد السريرية صغيرة جدًا بحيث لا تبرر أي استنتاجات محددة بشأن الروابط المحتملة بين α1- نقص الـ AT والصور السريرية للمريض. ومع ذلك ، فمن اللافت للنظر أن ثلاثة من المرضى يعانون من آفات رئوية منتشرة وأن أخت أحدهم كانت تعاني من نفس مرض الرئة ومن الواضح أنها تعاني من نقص بروتين البلازما ".

بعد وقت قصير من التقرير الأولي ، أظهر إريكسون (44) ثلاث مجموعات من قيم α1-AT: قيم تقابل القيم العادية حوالي 60٪ من الطبيعي والقيم أقل من 10٪ من الطبيعي في عائلة واحدة. أشارت هذه النتائج بشكل قاطع إلى الوراثة الجينية للنقص والحالات متغايرة الزيجوت ومتماثلة اللواقح. في اثنين من الأفراد المصابين بنقص ملحوظ ، تتراوح أعمارهم بين 38 و 48 عامًا ، كان هناك مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تضخم مفرط. في سلسلة كبيرة من الأشخاص الذين يعانون من نقص وعائلاتهم ، تم الإبلاغ عنها في عام 1965 ، أكد إريكسون (45) التوزيع ثلاثي الشكل لـ α1-AT وربطت بشكل قاطع النقص مع بداية مرض الانسداد الرئوي المزمن.

كشفت الموضوعات الخمسة الأولى الناقصة عن الطيف الرئوي لـ α1- نقص AT. كان انتفاخ الرئة المصحوب بأعراض موجودًا لدى ثلاثة ، تتراوح أعمارهم بين 35 و 38 و 44 عامًا. أصبح انتفاخ الرئة المبكر أحد المؤشرات الرئيسية لوجود النقص. من ناحية أخرى ، لم يكن لدى شخصين مرض رئوي إكلينيكي ، أحدهما امرأة في السبعينيات من عمرها. لوحظ تباين مماثل في حدوث مرض الانسداد الرئوي المزمن منذ ذلك الحين (46). ملحوظ α1- لا يرتبط نقص AT بالضرورة بانتفاخ الرئة وقصر العمر. لأن التدخين معروف الآن بتسريع مرض الانسداد الرئوي المزمن في ألفا1- نقص AT ، يبدو من المحتمل أن الشخص الأول المسن الذي لا تظهر عليه الأعراض لم يدخن أبدًا. أكمل سجل المرضى الذين يعانون من نقص حاد في Alpha-1-Antitrypsin ، برعاية NHLBI ، جمع البيانات الخاص به وسيقدم تقريرًا عن المسار السريري والمختبري لهذه المجموعة المكونة من 1129 فردًا ، وهي أكبر مجموعة تعاني من نقص (47) .

إلى جانب اكتشاف α1- نقص AT والتعرف على السمات السريرية ، خلص لوريل وإريكسون (43) أيضًا إلى أن النقص ليس نادرًا ، وربما يكون عيبًا موروثًا ، وأن α1- بروتين AT في الأشخاص الناقص لديه شذوذ بنيوي لأنه ينتقل بشكل أبطأ من البروتين الطبيعي عند الرحلان الكهربائي. لقد ثبت أنها صحيحة في كل من هذه الاستنتاجات.

انتفاخ الرئة الناجم عن غراء. في عام 1964 ، أبلغ جروس وزملاؤه (48) في بيتسبرغ عن انتفاخ الرئة الناتج عن الإنزيم. تم الكشف عن هذه النتيجة في مشروع مصمم لاختبار تأثيرات الإنزيمات المحللة للبروتين على تطوير العقيدات الرئوية السيليكوتية. تم حقن باباين ، وهو بروتين مشتق من النبات ، أو كيموتريبسين داخل الرغامى في الفئران المعرضة لغبار الكوارتز في غرف الاستنشاق. الحيوانات التي تلقت غراء طورت انتفاخ الرئة المركزي بينما لم تفعل الحيوانات الأخرى. تطور انتفاخ الرئة بسرعة بعد غراء وبدون التهاب واضح ، مما يشير إلى وجود تأثير تحلل مباشر للبروتين على أنسجة الرئة. في غضون بضع سنوات ، أبلغ باحثون آخرون عن تغيرات ملحوظة في مظهر الألياف المرنة في الرئة في انتفاخ الرئة الناجم عن الإنزيم (49).

تربط هذه الدراسات الأولية انتفاخ الرئة بـ α1أثار نقص AT والإنزيمات المحللة للبروتين داخل الرئة موجة من النشاط البحثي ، وعقدت ندوة دولية حول موضوع انتفاخ الرئة وانحلال البروتينات في عام 1971. قبل المشاركون العلاقة بين البروتياز وانتفاخ الرئة واتفقوا على أن α1قدم نقص -AT نموذجًا مهمًا لتشريح التسبب في انتفاخ الرئة ، على الرغم من أن معظم الأفراد المصابين بانتفاخ الرئة لا يعانون من هذا النقص. أشار يوجين روبن ، مُلخِّص المؤتمر ، إلى "النضج المتزايد لمجال أمراض الصدر باعتباره قادرًا على استيعاب واستخدام جميع التخصصات الأساسية في علم الأحياء" (50). في الواقع ، ساعدت الدراسات التي أجريت على التسبب في انتفاخ الرئة في دخول البيولوجيا الخلوية والجزيئية الحديثة في أبحاث الرئة بشكل عام. وقد لعبت دائرة الأراضي والأملاك في العالم دورًا رئيسيًا في هذه التطورات بعدة طرق ، بما في ذلك دعم الاجتماع الدولي الأول حول الإيلاستين وخليفته ، مؤتمر جوردون لبحوث الإيلاستين والأنسجة المرنة ، الذي يُعقد كل عامين على مدار العقدين الماضيين.

كانت الفكرة القائلة بأن انتفاخ الرئة ناتجًا عن إصابة بروتينية للحاجز السنخي هي الفرضية السائدة حول التسبب في الإصابة بانتفاخ الرئة على مدى العقود الثلاثة الماضية. وفقًا لفرضية بروتيناز - مضاد البروتين ، هناك إطلاق ثابت أو عرضي للبروتينات في أنسجة الرئة القادرة على هضم البروتينات الهيكلية للرئة. عادة ، تتم حماية أنسجة الرئة بواسطة درع من مثبطات البروتين ، بشكل أساسي من الدم ، ولكن أيضًا يتم تصنيعه محليًا. ينتج انتفاخ الرئة عندما يفضل توازن البروتيناز المضاد للبروتين نشاط التحلل. جاءت أهمية تدمير الإيلاستين في أعقاب الاعتراف بأن نشاط التحلل المرنة كان مطلوبًا لتحريض التحلل البروتيني لانتفاخ الرئة ومن خلال اكتشاف أن قدرة مستحضرات غراء مختلفة للتسبب في انتفاخ الرئة مرتبطة بنشاط الإيلاستاز (51). تم إثبات حقيقة أن الإيلاستاز العدلات هو الهدف الرئيسي لـ α1- AT (52) عزز العلاقة بين الإيلاستين وانتفاخ الرئة. أعد جانوف (53) مراجعة شاملة لهذا الموضوع في عام 1985.

إيلاستين الرئة والألياف المرنة. تحتوي أنسجة الرئة المنتفخة على ألياف مرنة شاذة المظهر (54) وتحتوي على إيلاستين أقل من أنسجة الرئة الطبيعية (40). الإيلاستين هو المكون الرئيسي للألياف المرنة. يتم ترميز الإيلاستين بواسطة جين على الكروموسوم البشري 7 ، ويتم إفرازه من عدة أنواع من الخلايا كسلائف مونومر قابل للذوبان يبلغ حوالي 70 كيلودالتون (kD) يسمى تروبولاستين. في الفضاء خارج الخلية تصطف جزيئات التروبولاستين على "سقالة" من الألياف الدقيقة ، والتي تتكون من عدد من المكونات بما في ذلك الفيبريلينات والبروتينات المرتبطة بالألياف الدقيقة. تحت تأثير lysyl oxidase ، يتم تعديل معظم بقايا اللايسين في التروبولاستين ، مما يتسبب في تشابك مونومرات التروبولاستين وتشكيل الإيلاستين ، وهو بوليمر شبيه بالمطاط غير قابل للذوبان بدرجة كبيرة. تُعرف الروابط المتقاطعة المشتقة من اللايسين باسم ديسموسينات.

في ظل الظروف العادية ، يبدأ تخليق الإيلاستين في الرئة في وقت متأخر من حياة الجنين ، ويبلغ ذروته في فترة حديثي الولادة المبكرة ، ويستمر إلى درجة أقل بكثير خلال فترة المراهقة ، ويتوقف في حياة البالغين ، على الرغم من أن جين التروبولاستين قد يظل نشطًا نسبيًا (55). تدوم الألياف المرنة في الرئة عادة مدى حياة الإنسان (56). لا يتم توزيع الألياف المرنة بشكل موحد في حمة الرئة. وهي تدور حول القنوات السنخية ، وتشكل حلقات عند أفواه الحويصلات الهوائية ، وتتغلغل كخيوط في الحاجز السنخي ، حيث تتركز عند الانحناءات والتقاطعات (57). لذلك ، يجب أن يؤثر تدمير الحاجز السنخي بالكامل على مكونات المصفوفة إلى جانب الإيلاستين. من المهم عند التفكير في دور الإيلاستازات في إنتاج انتفاخ الرئة أن جميع الإيلاستازات تحلل مكونات متعددة من المصفوفة خارج الخلية بالإضافة إلى الإيلاستين.

نظرًا لأنها فريدة من نوعها بالنسبة للإيلاستين ، فقد تم استخدام الديسموسينات لتحديد كمية الإيلاستين في الأنسجة وكعلامات لتحلل الإيلاستين في السوائل البيولوجية. في الآونة الأخيرة ، في المدخنين الذين يعانون من تباين ملحوظ في التدهور السنوي لل FEV1، وجد أن إفراز الديسموسين في البول يرتبط بمعدل الانخفاض في FEV1 (58). ومع ذلك ، لم يكن هناك ارتباط بين انتفاخ الرئة كما هو محدد بواسطة التصوير المقطعي (CT) وإفراز الديسموسين. على الرغم من أن حساسية التصوير المقطعي المحوسب للمؤشرات المجهرية لانتفاخ الرئة قد تكون عاملاً مقيدًا ، إلا أن هذه البيانات تشير إلى أن الديسموسينات يمكن أن تنشأ من انهيار الإيلاستين في الممرات الهوائية الصغيرة وكذلك حمة الرئة. ومع ذلك ، أظهرت دراسات أخرى ، باستخدام ببتيدات البلازما للإيلاستين كعلامة ومؤشرات الارتداد المرن ، وجود علاقة بين زيادة تكسير الإيلاستين وانتفاخ الرئة (59).

ما يُعرف القليل عن إصلاح ألياف الرئة المرنة في الجسم الحي هو في المقام الأول من الدراسات التي أجريت على الحيوانات التي أعطيت المطاط الصناعي داخل الرغامى. بعد تقطير الإيلاستاز داخل القصبة الهوائية ، يتم استنفاد الكثير من الإيلاستين في الرئة في غضون ساعات إلى بضعة أيام (60). يتبع هذه المرحلة اندفاعة من تخليق الإيلاستين بحيث يتم استعادة محتوى الإيلاستين في الرئتين خلال الأسابيع القليلة القادمة. ومع ذلك ، فإن الرئة منتفخة والألياف المرنة السنخية تبدو غير طبيعية (61) ، تشبه الألياف السنخية المرنة الشاذة في انتفاخ الرئة البشري (54). وفقًا لذلك ، لا تؤدي استعادة محتوى الإيلاستين في الرئة إلى استعادة بنية الرئة الطبيعية في هذا النموذج التجريبي. هذه النتيجة ليست مفاجئة بالنظر إلى أن إنتاج الألياف المرنة أمر معقد ، ويتضمن التنسيق الزماني والفيزيائي للتعبير عن التروبولاستين ، والبروتينات الليفية الدقيقة ، وأكسيداز ليسيل.

كان الاكتشاف الأخير المثير للاهتمام هو استعادة الحويصلات الهوائية الطبيعية في انتفاخ الرئة الناجم عن الإيلاستاز عن طريق العلاج بحمض الريتينويك (62). تم تحقيق هذه النتيجة في ذكور الفئران البالغة ، وهو حيوان استمر في نمو الرئة طوال الحياة ، على عكس البشر. يمكن أن يكون التحقق في الأنواع الأخرى وتوضيح الآليات المشاركة في إنتاج الإصلاح السنخي في الرئتين البالغة قيمتين للغاية.

تهيمن الإيلاستازات وتدمير الإيلاستين وغياب التليف على التفكير في التسبب في انتفاخ الرئة ، لكن الدراسات والبيانات التجريبية من الأنسجة البشرية تشير إلى تدمير الحاجز السنخي للكولاجين وإصلاح الكولاجين الشاذ كجزء من عملية انتفاخ الرئة (63). أدى اتباع نظام غذائي يتضمن بيتا-أمينو-بروبريونيتريل (بابن) لمنع تشابك الكولاجين المُصنَّع حديثًا ، عند إعطائه للهامستر مع الإيلاستاز داخل الرغامى ، إلى حدوث انتفاخ رئوي أسوأ مع الفقاعات العملاقة من نفس جرعة الإيلاستاز دون ما يصاحب ذلك من BAPN (64). أصيبت الفئران التي أُعطيت كلوريد الكادميوم داخل الرغامى و BAPN الغذائي بانتفاخ رئوي ، ولكن بدون BAPN كانت الآفات الرئوية تشبه التليف الرئوي (65). في خنازير غينيا التي تعرضت لدخان السجائر ، ارتبط انتفاخ الرئة بزيادة تدريجية في الكولاجين الحاجز بعد 6 و 12 شهرًا. تتوافق هذه الدراسات التجريبية مع نتائج زيادة الكولاجين السنخي والجدران السنخية السميكة بؤريًا في انتفاخ الرئة البشري (41).

الإيلاستازات ومضادات الإيلاستاز في الرئة. إن إدراك أن تدمير الألياف المرنة ربما يكون سمة مركزية في التسبب في حدوث انتفاخ الرئة الناجم عن التدخين قد ركز الانتباه على الإنزيمات المحللة للألياف التي قد تكون متورطة. هناك العديد من إنزيمات الحالة المرنة في الرئة (الجدول 1). لم يتم بعد حل إثبات أهميتها النسبية في التسبب في انتفاخ الرئة. إن معرفة الإنزيم (الإنزيمات) المتضمن أمر ضروري لتطوير مثبطات البروتين التي قد تكون مفيدة سريريًا ، لأن الإيلاستازات من فئات الإنزيمات المختلفة تتطلب مثبطات مختلفة.

الجدول 1. الإيلاستات في الرئة

* يشير الأقواس إلى مصدر خلوي ثانوي.

† تشتمل مكونات الغشاء القاعدي الحساسة على اللامينين والإنتاكتين والكولاجين من النوع الرابع.

على الرغم من أن الإيلاستاز العدلات يكاد يكون محوريًا في انتفاخ الرئة المرتبط بـ α1- نقص AT ، فمن غير المؤكد ما إذا كان للإيلاستاز العدلات دور مركزي في انتفاخ الرئة الذي يتطور لدى المدخنين الذين لديهم مستويات طبيعية من α1-في. بعض الحقائق تدعم دورًا لها. يمكن اكتشاف زيادة الإيلاستاز العدلات في غسل القصبات الهوائية مباشرة بعد التدخين (66) ، وقد تم اكتشاف الإيلاستاز العدلات في الأنسجة المنتفخة (67). احتمال أن تكون رئتي المدخن تعاني من نقص موضعي في α الوظيفي1-AT لأن الدخان يؤكسد α1-في في المختبر كانت فرضية مبكرة جذابة ، لكن البيانات حول هذا لاحقًا لم تكن حاسمة.

في الآونة الأخيرة ، حظيت البلاعم السنخية باهتمام متزايد للمساعدة في تفسير انتفاخ الرئة لدى المدخن العادي الذي لديه مستوى تداول طبيعي لـ α1-في. الضامة السنخية هي مرشحة قوية لأن رئتي المدخن تحتوي على عدد كبير جدًا من الضامة ولأنها تنتج العديد من الإنزيمات المحللة للبروتين مع نشاط الإيلاستاز ، بما في ذلك الإيلاستاز الضامة والجيلاتيناز B والكاثيبسين L و S. عدد البلاعم السنخية والخلايا اللمفاوية التائية ، ولكن ليس مع العدلات (68). المدخنون الشباب لديهم تجمعات من البلاعم في القصيبات التنفسية ، وهو الموقع الذي يبدأ فيه انتفاخ الرئة عادة (13).

تتمثل إحدى وسائل تحديد الإنزيمات المسؤولة عن انتفاخ الرئة في استهداف الجينات التي ترمز إلى البروتينات في النماذج التجريبية (69). باستخدام هذا النهج ، تظهر النتائج الحديثة دورًا مهمًا للإيلاستاز الضامة ، وهو بروتين معدني مصفوف ، في انتفاخ الرئة الناجم عن الدخان في الفئران. الفئران التي تفتقر إلى جين الإيلاستاز الضامة الوظيفية نتيجة للطفرات المستهدفة لم تتطور إلى انتفاخ الرئة من التعرض لدخان السجائر في ظل الظروف التي أدت إلى انتفاخ الرئة في الفئران وجين الإيلاستاز الضامة الوظيفية (الشكل 4) (70). لا يثبط الإيلاستاز الضخم بواسطة α1-في.

الشكل 4. الفئران ذات التعبير الطبيعي للإيلاستاز الضامة (MME + / +) ، ولكن ليس الفئران التي تعاني من نقص في الإيلاستاز الضامة (MME - / -) ، تصاب بانتفاخ الرئة استجابةً لدخان السجائر (سيجارتان / يوم ، 6 أيام / أسبوع لمدة 6 أشهر). تم نفخ الرئتين بإعطاء 10٪ فورمالين داخل الرغامى تحت ضغط ثابت 25 سم H2O. رئة MM + / + من فأر معرض للدخان لها توسع مركزي للقنوات السنخية مقارنة بالماوس غير المدخن MME + / +. في المقابل ، تشبه رئة فأر MME المعرض للدخان رئة فأر MME غير المدخن. (بإذن من Steven D. Shapiro، M.D.) (البيانات مقتبسة من المرجع 70.)

كما لوحظ ، فإن تاريخ النقص البشري في α1بدأ -AT في عام 1963. منذ ذلك الحين ، التقدم في فهم α1-AT على مدى العقود الثلاثة الماضية كانت رائعة ، وتقف كمثال ساطع على قدرة العلوم الطبية على كشف الجوانب الأساسية للأمراض البشرية (71). عدة α نادرة1من المعروف الآن أن الأنماط الظاهرية لـ -AT مرتبطة بتركيزات منخفضة في البلازما وخطر كبير للإصابة بانتفاخ الرئة ، لكن النمط الظاهري Pi Z المحدد أصلاً بواسطة Laurell و Erikkson يمثل تقريبًا جميع المرضى الذين يعانون من نقص ملحوظ. يمتلك الأفراد ذوو النمط الظاهري Pi Z حوالي 15 ٪ من البلازما الطبيعية α1- تركيز AT. إن Pi Z α1بروتين -AT له معدل ارتباط أبطأ مع الإيلاستاز العدلات من بروتين ألفا الطبيعي1-AT (72) ، بحيث يحتوي النمط الظاهري Pi Z على بروتين أقل فعالية من الطبيعي بالإضافة إلى النقص. عتبة المستوى الدوراني لـ α1- يبدو أن نسبة الـ AT التي تزيد من مخاطر الإصابة بانتفاخ الرئة دون أن يتسبب التدخين الفعال في تفاقمها تبلغ حوالي 37٪ من المعدل الطبيعي (∼ 88 مجم / ديسيلتر). تأتي هذه القيمة من العثور على متغاير الزيجوت Pi SZ الذين عادة ما يكون لديهم هذا المستوى من α1-AT عادة ما يكون FEV1 قيم أعلى من 80٪ من الطبيعي المتوقع إذا لم يدخنوا قط (73).

باستثناء α2-ماكروغلوبولين ، كل مثبط للبروتينيز في الرئة له نشاط يقتصر على فئة واحدة من الإنزيمات المحللة للبروتين (الجدول 2). مثل α1-AT ، α2- ينتج ماكروغلوبولين بشكل أساسي في الكبد. يتم إنتاج المثبطات الأخرى بشكل رئيسي محليًا في أنسجة الجهاز التنفسي. مساهماتهم النسبية في الحماية من تدمير الحاجز السنخي المرتبط بالتدخين غير معروفة ، لكن البيانات الحديثة التي تجرم الإيلاستاز الضامة في الفئران المصابة بانتفاخ الرئة الناجم عن الدخان ، والتي تم ذكرها سابقًا ، تشير إلى أن مثبطات البروتينات المعدنية المصفوفة قد تثبت أهميتها.

الجدول 2. مثبطات البروتين في الرئة

تعريف الاختصارات: α1-AT = alpha-1-antitrypsin SLPI = مثبط بروتياز الكريات البيض المفرز TIMPs = مثبطات الأنسجة للبروتينات المعدنية.

* يشير الأقواس إلى مصادر خلوية ثانوية.

† α1-AT له تقارب أكبر مع NE من البروتيناز 3 والكاثيبسين G.

‡ لا يمنع SLPI إيلاستاز العدلات.

باختصار ، على مدى الثلاثين عامًا الماضية ، ظهرت صورة للإمراضية لانتفاخ الرئة لدى المدخنين تشدد على نشاط التحلل البروتيني ضد بروتينات المصفوفة خارج الخلية. يبدو أن تلف الألياف المرنة في حمة الرئة حدث حاسم ، لكن تدمير الجدران السنخية يؤثر بوضوح على مكونات المصفوفة خارج الخلية الأخرى في حمة الرئة أيضًا. يبدو أن الإصلاح ، الذي ينعكس في ترسب الكولاجين ، يحدث أيضًا بالتزامن مع تدمير الحاجز السنخي وقد يساعد في التحقق من فرط التمدد السنخي.

يُعزى الكثير من التقدم في فهم وعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن خلال الثلاثين عامًا الماضية إلى NHLBI و DLD. وتجدر الإشارة إلى أنه حتى الجهود "السلبية" ، مثل التحقيق في أمراض المسالك الهوائية الصغيرة وتجارب التهوية الاصطناعية والتنفس بالضغط الإيجابي المتقطع ، أسفرت عن كميات كبيرة من البيانات ذات القيمة لكل من الأطباء والباحثين. ومع ذلك ، فإن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو الآن رابع سبب رئيسي للوفاة في الولايات المتحدة ويتسبب في خسائر فادحة من حيث الاعتلال وموارد الرعاية الصحية في البلدان الصناعية في جميع أنحاء العالم. وفقًا لذلك ، لم يتم حل المشكلة بأي حال من الأحوال ، فنحن لا نزال بحاجة إلى فهم أفضل للإمراض وعلاج أكثر فعالية.

من المهم أن ندرك أن المشكلة قابلة للحل بشكل واضح ببساطة عن طريق تغيير عادات التدخين لدى السكان. إن قول هذا أسهل من فعله بالطبع ، لكن التدخين يتناقص في أمريكا الشمالية وأوروبا الغربية. على الرغم من أن معدل الوفيات الإجمالي لم ينخفض ​​، إلا أن سن الوفاة بسبب انتفاخ الرئة قد زاد بشكل مطرد ، وكذلك سن ظهور المرض الحاد إكلينيكيًا. يعيش الناس مدة كافية للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن الذين لم يفعلوا ذلك من قبل ، كما أن مجموعات الرجال الذين بدأوا التدخين منذ 50-75 عامًا ، والذين تعرضوا بشدة للتبغ ، يشقون طريقهم بين السكان. وبالتالي ، في أمريكا الشمالية وأوروبا الغربية ، قد نتوقع أن يكون مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة أقل أهمية في المستقبل مما هي عليه الآن. في المقابل ، في البلدان النامية حيث يزداد كل من متوسط ​​العمر المتوقع وتدخين السجائر ، سيصبح مرض الانسداد الرئوي المزمن مشكلة مهمة.

حدثت ثورة في المفاهيم حول التسبب في الإصابة بانتفاخ الرئة خلال الثلاثين عامًا الماضية. اكتشاف α1أدى نقص -AT إلى فكرة أن انتفاخ الرئة ناتج عن الهضم الأنزيمي لمصفوفة خارج الخلية في الرئة. أصبحت التفاصيل متاحة حول ملف تعريف المانع لـ α1- التي جعلت الإيلاستاز العدلات الإنزيم المرشح الرئيسي. كشفت الدراسات الحديثة عن مستوى أعلى من التعقيد ، مع وجود العديد من الإنزيمات والمثبطات في أنسجة الرئة والتي قد تكون متورطة في تطور انتفاخ الرئة. على الرغم من وجود انتفاخ الرئة السريري بشكل حصري تقريبًا بين المدخنين ، إلا أن العديد من المدخنين لا يصابون بانتفاخ الرئة ، ولا يزال يتعين تحديد الأسباب. من المؤكد أن تكون العوامل الوراثية مهمة ، سواء في تطور انتفاخ الرئة من التدخين لدى بعض الأفراد أو في المقاومة الواضحة لهذا التأثير للتدخين لدى آخرين (74). من المؤكد أن أدوات البيولوجيا الخلوية والجزيئية ستُستخدم بشكل متزايد لتحديد العوامل المشاركة في التسبب في الإصابة بانتفاخ الرئة.


شاهد الفيديو: Gas Exchange System Respiratory (كانون الثاني 2022).